Nigdy dość. Mózg a uzależnienia. Judith Grisel
sprytni studenci szybko wskazują, jak mogłaby wyglądać odwrotność modelu Solomona i Corbita: jeśli ktoś chce osiągnąć stały stan o charakterze pozytywnym, to powinien się poddać doświadczeniom o charakterze negatywnym – proces przeciwstawny będzie wszak pozytywny. Solomon i Corbit twierdzili, że taki schemat może się sprawdzać przy czynnościach typu akrobatyczne skoki spadochronowe. Wyskakiwanie z samolotu na wysokości kilku tysięcy metrów wytwarza silne uczucie pobudzenia i paniki, a nawet nadciągającej śmierci. Te uczucia będą się prawdopodobnie utrzymywały przez większość czasu spędzonego w powietrzu i z pewnością przez cały „swobodny spadek”. Kiedy kończy się działanie bodźca i spadochroniarz jakimś cudem staje obiema nogami na ziemi, panika nie tylko przemija, ale zgodnie z tym, co mówią amatorzy tej rozrywki, człowiek czuje się przepełniony ekstremalnym spokojem i zadowoleniem. Uczucie ulgi po tym nadzwyczaj stresującym doświadczeniu – jeśli je przeżyjesz – może wywołać myśl, że jednak było warto. Prawdopodobnie to pomaga wyjaśnić, dlaczego ludzie zmuszają się do uprawiania sportu albo decydują się na studia magisterskie.
W wyniku adaptacji spowodowanej wielokrotnym przyjmowaniem substancji psychoaktywnej proces przeciwstawny następuje szybciej, jest silniejszy i trwa dłużej – prowadząc do redukcji subiektywnego doświadczenia (tolerancji) oraz wywołując objawy odstawienia i uczucie głodu, kiedy organizm nie otrzymuje substancji.
Cechy charakterystyczne uzależnienia – tolerancja, objawy odstawienia i głód substancji – zawierają się wszystkie w konsekwencjach procesu b. Wykształca się tolerancja, ponieważ potrzebna jest większa ilość danej substancji, by wytworzyć proces a zdolny do przezwyciężenia coraz silniejszego procesu b. Pojawiają się objawy odstawienia, ponieważ proces b trwa dłużej, niż utrzymują się efekty wywołane przez substancję. W sposób zasadniczo nieunikniony odzywa się głód substancji, ponieważ wszelkie sygnały z otoczenia kojarzące się z nią mogą same wywołać proces b, który potencjalnie złagodzi zażycie substancji. Może się to zdarzyć w porze koktajli, w jakiejś stresującej chwili albo nawet po przebudzeniu, jeśli właśnie wtedy zwykle sięgasz po substancję psychoaktywną, oraz w szczególnych kontekstach, takich jak bary albo spotkania rodzinne, względnie na widok konkretnych sygnałów typu łyżka, diler i czek z wypłatą, co jest jednym z powodów, dla których silne uczucie głodu substancji ciągle zakłóca proces zdrowienia. W moim przypadku do dzisiaj tak jest – bywa, że na przykład specyficznie ciepła i wilgotna aura albo jakaś odmiana muzyki pozornie nieoczekiwanie sprawiają, że moje usta układają się jakby na przyjęcie shota tequili.
Innymi słowy mózg jest tak dobrze zorganizowany do przeciwdziałania perturbacjom, że wykorzystuje swoją wyjątkową zdolność uczenia się do antycypowania zakłóceń, zamiast tylko czekać na zmiany, i zaczyna osłabiać efekt substancji psychoaktywnej, jeszcze zanim ona zostanie dostarczona organizmowi. Przypuśćmy, że lubisz się napić ze znajomymi w pobliskim barze w każdy piątek po pracy i że robisz to od lat. Z czasem ten zwyczaj staje się przewidywalny, prowadząc do zmian w twoich doświadczeniach. Przede wszystkim alkohol będzie wywierał na ciebie słabszy wpływ w tym szczególnym miejscu, czasie i towarzystwie niż w innych sytuacjach. Jeżeli jednak zmienisz plany i zamiast do najbliższego baru pójdziesz na imprezę, to ta sama ilość drinków co zawsze wywoła u ciebie większe upojenie niż normalnie.
Głód substancji psychoaktywnej wywoływany przez sygnały z otoczenia to zjawisko znane od dawna. W połowie XIX wieku Robert Macnish, szkocki chirurg, w swojej książce The Anatomy of Drunkenness14 [Anatomia pijaństwa] tak oto skomentował wnioski, jakie wyciągnął z obserwacji niektórych swoich pacjentów alkoholików:
Człowiek jest w sporej mierze istotą podlegającą nawykom. Pijąc regularnie o pewnych porach, czuje tęsknotę za alkoholem, gdy owe stałe godziny znów wybijają – czy to po kolacji, czy to przed udaniem się na spoczynek, czy też w dowolnym innym momencie. Odkrywa w sobie tę tęsknotę także w towarzystwie niektórych osób albo i w szczególnych przybytkach, w których ma zwyczaj odbywać swe libacje.
Powracając do sytuacji z barem w czasach nam współczesnych: wyobraźmy sobie, że zażywasz antybiotyk i planujesz nie pić danego wieczoru. Po udanym dniu wchodzisz do baru w pogodnym nastroju, nastawiając się na przyjemne spotkanie z przyjaciółmi. Istnieje jednak ryzyko, że twój dobry nastrój się rozwieje, ustępując miejsca rosnącemu napięciu i zirytowaniu. Widoki, dźwięki i zapachy w lokalu wywołają proces b i wieczór w trzeźwości prawdopodobnie połączy się z uczuciem głodu i objawami odstawienia.
Obecne programy terapeutyczne biorą pod uwagę nawroty choroby wywoływane przez sygnały z otoczenia. W latach siedemdziesiątych XX wieku popularną strategią leczenia było organizowanie społeczności terapeutycznych. Osoby uzależnione były przenoszone do całkowicie innego kontekstu – na przykład na wiejską farmę kóz – z dala od swego miejskiego otoczenia i spędzały tam kilka miesięcy albo nawet lat w całkowitej abstynencji. Kiedy opuszczały wspólnotę, by wrócić do swojego życia, czuły się wolne od zgubnego głodu substancji, więc nie tylko one, ale także ich terapeuci i członkowie rodzin byli pełni optymizmu. I sprawy zazwyczaj toczyły się dobrze przez jakiś czas, dopóki przypadkowe spotkanie z dawnym kumplem, który też sięgał po daną substancję psychoaktywną, przejście obok ulubionego baru albo widok strzykawki w gabinecie lekarskim nie wywołały procesu b, który doprowadzał do „niewytłumaczalnego” nawrotu choroby.
Najnowocześniejsze terapie stosują taktykę niemal całkowicie różną od koncepcji z sielankowym otoczeniem (no chyba że ktoś uzależnił się na wiejskiej farmie). Po detoksie i jako takim ustabilizowaniu nastroju i fizjologii (zazwyczaj po kilku tygodniach od odstawienia) osoba uzależniona jest celowo wystawiana na działanie sygnałów, które zwykle wiązały się u niej z sięganiem po substancję psychoaktywną, teraz jednak towarzyszy im pomocny, terapeutyczny kontekst. Widok zrolowanych banknotów, wciąganie płynu do strzykawki, przeżycie rozczarowującego dnia z początku mogą wywoływać poważne efekty fizjologiczne i psychologiczne, takie jak zmiany tętna, temperatury ciała i nastroju, ale przy ciągłym wysyłaniu sygnałów (i niedostarczaniu substancji) reakcje wskazujące na pojawienie się procesu b zaczynają słabnąć i ostatecznie zanikają. Tak więc można z czasem stłumić głód substancji, kiedy mózg na powrót się zaadaptuje, ale tym razem do sygnałów niemających walorów predykcyjnych.
Uzależnienie jako konsekwencja normalnego funkcjonowania mózgu
Uzależnienie różni się pod wieloma względami od szeroko rozumianych chorób, z którym to faktem oswajałam się latami. Sądziłam wprawdzie – i nadal sądzę – że jest to zaburzenie mózgu, ale nie takie jak guz albo choroba Alzheimera. Obie te choroby mogą być jednoznacznie zdiagnozowanie na podstawie rozpoznania specyficznych zmian komórkowych. Jeszcze łatwiej ocenić cukrzycę albo wysokie stężenie cholesterolu – wystarczy zwykła analiza krwi – otyłość zaś można stwierdzić na podstawie wskaźnika masy ciała. Nie ma natomiast żadnych jasno sprecyzowanych testów rozstrzygających, czy ktoś jest lub nie jest uzależniony, i oprócz tego, że diagnoza bywa mętna, ten brak czytelności utrudnia wysiłki mające na celu wyleczenie choroby. Usunięcie guza mózgu lub innych niewłaściwych struktur, przywrócenie właściwej reakcji insulinowej albo zrzucenie nadwagi sprawia, że można wyleczyć powiązane z tym choroby. W przypadku uzależnienia – czyli w istocie zaburzeń myśli, emocji i zachowania wynikających z rozległych adaptacji w licznych obwodach mózgowych – wyleczenie jest mało prawdopodobne, no chyba że się usunie większość istoty szarej. Nieustępliwość uzależnienia jest równie oczywista dla badaczy i lekarzy praktyków, jak dla osób uzależnionych. Jestem „czysta” od ponad trzydziestu lat, a tak naprawdę umiar do dziś nie jest