Kuidas arstid mõtlevad. Jerome Groopman
residente järgima eelnevalt paika pandud algoritme ja praktilisi suuniseid, mille üleshitus moodustab otsuste tegemise puu. Seda meetodit toetavad ka paljud administraatorid Ameerika Ühendriikide ja Euroopa haiglates. Kindlustusfirmad tunnevad selle vastu suurt tõmmet, kui on tarvis otsustada, kas teatud diagnoosimis- või ravivõtete kasutamine tuleks heaks kiita või mitte.
Kliinilise otsuse puu „tüvi“ koosneb patsientide peamistest sümptomitest või laborianalüüside tulemustest eraldi lahtris. Sellest esimesest lahtrist kulgevad oksad teiste lahtrite juurde. Näiteks võib algoritmi alguses olla mõni tavaline sümptom, näiteks „valutav kurk“, millele järgnevad kaasuvate sümptomite kohta „jah“ või „ei“ vastuseid eeldavad küsimused otsekui oksad. Kas haigel on palavik või mitte? Kas paistes lümfisõlmed on seotud valusa kurguga? Kas samu sümptomeid esineb ka teistel pereliikmetel? Samamoodi tulevad mööda puuoksi edasi liikudes mängu laborianalüüsid kurgust võetud proovidest leitud bakterite kindlaksmääramiseks, kus „jah“ ja „ei“ viivad vajalike tulemusteni. Oksi mööda liikumine peaks lõpuks viimaks välja viima õige diagnoosi ja ravini.
Kliinilised algoritmid võivad kasuks tulla standardsete diagnooside ja raviviiside puhul – näiteks kurgu streptokokknakkuse eristamisel viiruslikust farüngiidist. Aga need lagunevad kiiresti laiali niipea, kui arst peab asjale lähenema loominguliselt, kui sümptomid on ebaselged, neid on palju või need on segadust tekitavad või kui analüüside tulemused ei anna täpseid vastuseid. Sellistel puhkudel – juhtumite korral, mis vajavad kõige terasema pilguga arste – ei lase algoritmid arstidel oma peaga ja loominguliselt mõelda. Arsti mõtteviisi avardamise asemel võivad need hakata seda hoopis kitsendama.
Samamoodi on käima lükatud liikumine, mis soovib kõigi raviga tehtud otsuste langetamisel lähtuda statistiliselt kinnitatud andmetest. Selline niinimetatud tõenduspõhine meditsiin hakkab paljudes haiglates kiiresti kaanoniks kujunema. Statistiliselt kinnitust leidnud raamistiku väliseid ravimeetodeid loetakse tabuks, kuni pole kogutud piisavalt kliinilistel katsetustel põhinevaid toetavaid andmeid. Otse loomulikult peaks iga arst teraapia valikul arvestama teadusuuringutega. Kuid tänapäeval stambiks kujunenud jäik lähtumine teaduspõhisest meditsiinist ähvardab olukorraga, kus arstid teevad valiku passiivselt, üksnes arvudest lähtuvalt. Statistika ei saa kuidagi asendada inimest, keda te enda ees näete; statistika keskendub keskmisele, mitte indiviididele. Numbrid sobivad üksnes arsti ravimi või protseduuriga seotud isiklike kogemuste täiendamiseks, aidates tal otsustada, kas kliinilistel katsetustel põhinev „parim“ raviviis sobib konkreetse patsiendi vajaduste ja väärtustega.
Igal hommikul visiiti alustades jälgisin, kuidas tudengid ja residendid silmitsesid oma algoritme ja seejärel võtsid appi viimastel uuringutel põhineva statistika. Järeldasin, et arstide järgmine põlvkond drillitakse toimima hästi programmeeritud arvutina, mis järgib oma tegevuses ranget binaarset raamistikku. Olles nädalaid rahutusega jälginud oma tudengite ja residentide sõltuvust üksnes algoritmidest ja tõenduspõhistest raviviisidest ning ärevusega tajunud, et ma ei tea, kuidas nende silmaringi laiendada ja neile midagi muud õpetada, esitasin endale lihtsa küsimuse: kuidas peaks arst mõtlema?
Pole üllatav, et see küsimus sünnitas teisigi: kas erinevad arstid mõtlevad erinevalt? Kas teatud mõttemallid on mõnel erialal rohkem või vähem levinud? Teisisõnu, kas kirurgid mõtlevad teistmoodi kui sisehaiguste arstid, kelle mõtteviis omakorda erineb pediaatrite omast? Kas on olemas mingi „parim“ mõtteviis või on tegemist mitme ja alternatiivse stiiliga, mis aitavad jõuda õige diagnoosini ja valida kõige tõhusama raviviisi? Kuidas mõtleb arst siis, kui ta on sunnitud improviseerima, kui ta seisab silmitsi probleemiga, mida on varem esinenud vähe või üldse mitte? (Sellises olukorras on algoritmid sisuliselt kasutud ja statistilised tõendid puuduvad.) Kuidas erineb arstide mõtlemisviis rutiinsete visiitide ja kliinilise kriisi korral? Kas arstide emotsioonid – positiivne või negatiivne suhtumine konkreetsesse patsienti, tema suhtumine patsiendi elulaadi sotsiaalsetesse ja psühholoogilistesse aspektidesse – annavad ta mõtteviisile tooni? Miks jääb isegi kõige kogenumatel arstidel mõni inimesele õige diagnoosi panekuks vajalik vihje märkamata ja miks võib mõtlemine meditsiinis minna pihta või põhja?
Mul ei olnud neile küsimustele valmis vastuseid, kuigi olen õppinud tunnustatud meditsiinikoolis, läbinud residentuuri ning tegutsenud umbes kolmkümmend aastat kliinilises meditsiinis. Niisiis hakkasin vastuseid otsima oma kolleegidelt.3 Sisuliselt kõik praktiseerivad arstid, keda küsitlesin, huvitusid mu küsimustest, kuid tunnistasid, et polnud kunagi oma mõtteviisi peale mõelnud. Seejärel uurisin meditsiinikirjandust, et leida uuringuid kliinilise mõtteviisi kohta. Leidsin rohkesti teaduslikke materjale, mis modelleerisid „optimaalset“ meditsiinilist otsustamisprotsessi keerulisi matemaatilisi valemeid kasutades, kuid isegi selliste valemite eestkõnelejad olid sunnitud tunnistama, et need ei peegeldanud kuigi sageli reaalsust haigevoodis ja praktikas oli neid vaat et võimatu rakendada. Sain aru, miks mul oli nii raske oma visiitidel praktikante mõtlema õpetada. Sain aru sellestki, et omaenda mõtteviisiga, eriti selles varitsevate lõksudega paremini sina peale saades saab minust parem arst. Ma küll polnud üks Anne Dodge’i läbi vaadanud hematoloogidest, kuigi võinuksin vabalt olla, ning kartsin, et minagi poleks aru saanud, mis tema diagnoosis puudu oli.
Mõistagi ei oota keegi, et arstid oleksid eksimatud. Meditsiin on oma olemuselt heitlik valdkond. Iga arst teeb nii diagnoosides kui ka ravides vigu. Aga nende vigade tegemise sagedust ja tõsidust on võimalik vähendada, mõistes, kuidas arst mõtleb ja kuidas tal oleks võimalik paremini mõelda. Just sellele eesmärgile keskendudes see raamat valmis saigi. See on mõeldud ennekõike tavainimestele, kuid ma usun, et kasu oleks sellest ka arstidel ja teistel meditsiinispetsialistidel. Miks tavainimestele? Aga sellepärast, et arstidel on väga vaja, et patsiendid, nende perekonnad ja sõbrad aitaksid neil mõelda. Ilma nende abita jäävad arstidel nägemata olulised vihjed, mis kajastavad probleemi tegelikku põhjust. Ma jõudsin selle arusaamiseni mitte arsti, vaid haige, patsiendi rollis olles.
Me kõik oleme endamisi mõelnud, miks arst küsib ühte või teist asja või puudutab meie kohta infot kogudes ootamatuid teemasid. Oleme endalt küsinud, mille põhjal ta ühe või teise diagnoosi ning konkreetse ravi välja pakub ja alternatiivid kõrvale jätab. Võime arsti juttu tähelepanelikult kuulata ning üritada tema näoilmet lugeda, kuid ei leia sellegipoolest tihtipeale vastust küsimusele, mis tema peas toimub. Selline teadmatus ei lase meil arstiga edukalt suhelda, talle öelda kõike seda, mida läheb tarvis õige diagnoosini jõudmiseks ja parima ravi väljapakkumiseks.
Anne Dodge’i puhul olid pärast arvukaid analüüse ja protseduure just naise sõnad need, mille põhjal Falchuk viimaks tema haiguse diagnoosis ja niimoodi naise elu päästis. Vaatamata sellele, et nüüdisaegses meditsiinis on abiks silmipimestav tehnikavalik, alates magnetresonantsseadmetest ja DNA-analüüsi võimalustest, on kliinilise praksise aluseks siiski keel. Me ütleme arstile, mis meid vaevab, mis meie meelest valesti on, ja vastame seejärel tema küsimustele. See dialoog annab meile esimeses järjekorras aimu selle kohta, kuidas meie arst mõtleb, niisiis algab sellega ka raamat, keskendudes sellele, mida me arsti mõtteviisi kohta tema öeldu ja selle väljendamisviisi pinnalt teada saame. Kuid kliiniline loogika pole ainus asi, mida patsiendid oma dialoogist arstiga välja võivad lugeda. See lubab hinnata ka emotsionaalset temperatuuri. Enamasti on arst see, kes meie emotsionaalset seisundit hindab. Kuid vähesed meist taipavad, kui suurel määral arsti meeleolu ja temperament tema meditsiinilisi otsuseid mõjutavad. Meie näeme arsti tundeid mõistagi vaid vilksamisi, kuid isegi need põgusad pilguheidud võivad meile öelda väga palju selle kohta, kuidas ta võimaliku diagnoosini jõudis või miks konkreetset ravi pakkus.
Pärast arsti sõnade ja tunnete tähtsuse kaalumist vaatlen raamatus järgmisena seda, mismoodi toimub kulgemine läbi tänapäevase meditsiinisüsteemi. Kiiret lahendamist vajava probleemi korral tõttame erakorralise meditsiini osakonda. Sealsed arstid ei tea meist tihtipeale midagi ning peavad töötama meie haiguslugu puudutava napi infoga. Keskendun sellele, kuidas arstid sellistes tingimustes mõtlevad, kuidas EMO ajanappuse tingimustes sünnivad terased otsused ja tõsised kognitiivsed vead. Kui meie kliiniline probleem ei vaja kiiret sekkumist, siis algab teekond enamasti perearstist – lapse korral lastearstist; täiskasvanu võib pöörduda sisehaiguste arsti poole.
Taipasin kiiresti, et psühhiaatrite mõtteviisist sotti saamine pole mulle jõukohane. Vaimsete haiguste ravimine on juba iseenesest tohutu valdkond, mis hõlmab erinevaid koolkondi, mõtteviise ja teooriaid. Selles raamatus ma psühhiaatriat ei puuduta.