Kuidas arstid mõtlevad. Jerome Groopman
võib tähendada tõsiseid eksimusi. Anne Dodge oli kahekümnendast eluaastast alates surutud ühte kindlasse kasti, kuhu kuulusid buliimia ja anorexia nervosa. Oli lihtne aru saada, kuidas kõik tema raviarstid said koos haiguslooga selle üheainsa lahtri. Kõik andmed ja sümptomid sobitusid sellesse suurepäraselt. Polnud põhjust hakata naise kliinilist portreed ümber joonistama, seda teise nurga alt vaatama. Välja arvatud üks. „Seda võib võrrelda DNA-ga kuriteopaigas,“ selgitas Falchuk. „Patsient ütles: „Ma ju räägin teile, ma pole midagi teinud.““ Just meditsiinikunsti valdamine, keeletundlikkus ja emotsioonide tajumine teevad meist parema arsti.
Falchuk oleks mulle endoskoopia käigus Dodge’i räsitud peensoolest tehtud ülesvõtteid näidates peaaegu püsti karanud. „See tekitas minus tohutut elevust,“ tunnistas mees. Tema näol peegeldus juhtumi lahendanud detektiivi võluv rõõm, pahategija kindlaks teinud uurija õigustatud uhkus. Aga lisaks intellektuaalsele elevusele ja rahulolule väljendus tema puhul ka rõõm elu päästmise üle.
Tol detsembripäeval said kokku intellekt ja intuitsioon, keskendunud tähelepanu üksikasjadele, aktiivne kuulamine ja psühholoogiline läbinägelikkus. Asjad võinuksid ka teisiti minna. Anne Dodge oleks sel juhul oma anorexia nervosa ja buliimiadiagnoosi arvestades saanud tõepoolest soole ärritussündroomi. Aga selle asemel küsis Falchuk endalt: „Mis selle pildi juures puudu võiks olla? Ja mis oleks kõige hullem asi, mis meil võib märkamata jääda?“
Mis oleks saanud siis, kui mees poleks endale neid küsimusi esitanud? Siis oleksid nende esitajaks võinud olla Anne Dodge, tema elukaaslane või pereliikmed – ehk isegi juba aastate eest. Aga muidugi ei ole patsient või tema lähedased arstid. Neil puuduvad arsti väljaõpe ja kogemused. Ning vähe on tavainimesi, kes julgeksid selliseid küsimusi esitada. Kuid küsimused on igati õigustatud. Patsiendid saavad õppida esitama küsimusi ja kasutama mõtteviisi, mis on omased arstidele. Selle raamatu peatükkides ja epiloogis uurime levinud vigu, mida arstid võivad teha, ja sõnu, mida patsiendid ja nende lähedased selliste kognitiivsete vigade vältimiseks kasutada saaksid.
Anne Dodge’i juhtumi puhul oli Falchuk see, kes esitas lihtsaid, kuid kokkuvõttes elupäästvaid küsimusi ja pidi neile vastuste saamiseks kaugemale minema. Anne Dodge pidi omakorda kaugemale minekuga leppima, nõustuma vereproovide ja invasiivse läbivaatusega. Nõustumiseks pidi ta usaldama mitte üksnes Falchuki oskuseid, vaid ka mehe siirust ja motivatsiooni. See on Roteri ja Halli uuringute teine mõõde: kuidas verbaalne ja mitteverbaalne keel võib anda õige diagnoosi panekuks üliolulist teavet ning veenda patsienti arsti soovitusi järgima. „Kuuletumine“ võib olla negatiivse tähendusega sõna, mis pakatab üleolekust, teeb patsientidest passiivsed rollikandjad, kes teevad seda, mida kõigevägevam arst neil teha käsib. Aga Roteri ja Halli uuringute kohaselt poleks Anne Dodge ilma usalduse ja vastastikuse meeldivuseta ilmselt Falchuki soovitusi täiendavate vereanalüüside ja endoskoopia tegemiseks kuulda võtnud. Naine poleks olnud koostööaldis, kui kliinilist kõnekeelt kasutada. Ja sel juhul oleks ta endiselt hädas, üritades oma arstidele selgeks teha, et hääbub vaatamata sellele, et sööb kolme tuhande kalori jagu toitu päevas.
Minu imetlus Myron Falchuki vastu kasvas veelgi, kui me Anne Dodge’i juhtumi juurest edasi liikusime ja arutasime mitte mehe kliinilisi võite, vaid hoopis tema eksimusi. Veel kord, kõik arstid on ekslikud. Mitte ühelgi arstil ei ole alati õigus. Iga arst, olgu ta nii andekas kui tahes, paneb mõnikord vale diagnoosi või valib valed ravivõtted. See ei ole „meditsiiniliste vigade“ teema. Meditsiinilisi vigasid lahatakse põhjalikult ajakirjanduses ning analüüsitakse riikliku teaduste akadeemia meditsiiniinstituudi raportites. Need hõlmavad vale ravimiannuse määramist või patsiendi röntgeniülesvõtte tagurpidi vaatamist. Valediagnoosi panemise võimalusi on palju. See on aken meditsiinilisse teadvusesse. Näeme, miks arstid ei esita oma eelduste pinnalt küsimusi, miks nende mõtlemine on mõnikord vildakas või piiratud, miks nad oma teadmistes olevatest lünkadest mööda vaatavad. Valeravijuhtumeid uurivad eksperdid jõudsid hiljuti järeldusele, et suurem osa vigadest on tingitud puudustest arsti mõttemallis ja mitte tehnilistest apsakatest. Ühest valediagnoosidele keskendunud uuringust selgus, et patsientidele tõsist kahju põhjustanud juhtumid lähevad suures osas kuhjuvate kognitiivsete vigade arvele, mis iseloomustas ka Anne Dodge’i juhtumit: naine suruti kitsasse raami ja ei pööratud tähelepanu kindlaks kujunenud seisukohale vasturääkivale teabele. Veel üks, sadat valediagnoosi käsitlenud uurimus jõudis seisukohani, mille kohaselt oli viga vaid neljal korral tingitud ebapiisavatest meditsiinilistest teadmistest. Arstid ei komistanud mitte seetõttu, et polnud kursis kliiniliste faktidega; pigem eksisid nad diagnoosiga, kuna sattusid kognitiivsetesse lõksudesse. Sellised vead põhjustavad häirivalt palju valediagnoose. Ühe 1995. aasta raporti kohaselt on ligi 15 protsenti kõigist pandud diagnoosidest ekslikud; konkreetse uuringu puhul keskendusid arstid üksnes patsiendi sümptomite kirjalikule kirjeldusele ning vaatasid läbi erinevaid haigusi simuleerivaid näitlejaid. Ka need tulemused klapivad klassikaliste, lahkamispõhiste tulemustega, mis näitavad, et 10 kuni 15 protsenti diagnoosidest ei ole õiged.
Ma mäletan oma kolmekümne aasta pikkuse karjääri esimest valediagnoosi. See juhtus siis, kui ma olin Massachusettsi üldhaigla sisehaiguste resident; seda selgitab Roteri ja Halli uuring. Üks mu patsient oli pealtnäha lõputute kaebustega keskealine naine, kelle hääl kõlas mu kõrvus otsekui üle klaastahvli veetav nael. Ühel päeval oli naisel uus kaebus, ebamugavustunne rinnus. Üritasin välja selgitada, mis seda põhjustada võiks – söömine, füüsiline aktiivsus, köha – kuid kõik oli asjatu. Siis tellisin tavalised analüüsid, kaasa arvatud röntgen rindkerest ja kardiogramm. Aga mõlemad olid normaalsed. Olin ahastuses. Määrasin naisele antatsiide. Aga tema kaebused jätkusid ja ma muutusin nende suhtes kurdiks. Põhimõtteliselt ei suutnud ma loominguliselt mõelda. Mõni nädal hiljem sain väljakutse erakorralise meditsiini osakonda. Mu patsiendil oli diagnoositud aordi lõhustav aneurüsm, verd südamest ülejäänud kehasse toimetava suure veresoone eluohtlik rebend. Naine suri. Vaatamata sellele, et aordi aneurüsm on ka siis, kui see enne aset leidmist diagnoositakse, patsiendile sageli surmav, pole ma suutmatust seda diagnoosida endale kunagi andeks andnud. Võimalus, et naine jääb ellu, oli ju siiski olemas olnud.
Roeri ja Halli käsitlus poolehoiust ja vastumeelsusest heidab osaliselt valgust ka kolmekümne aasta tagustele sündmustele. Soovin, et mulle oleks õpetatud ja ma oleksin omandanud piisavalt eneseteadlikkust, et mõista, kuidas emotsioonid võivad arsti kuulamis- ja mõtlemisvõimet hägustada. Arstid, kellele nende patsiendid vastumeelsed on, katkestavad neid sümptomite kirjeldamise ajal pidevalt ja keskenduvad võimalikult mugava diagnoosi ja ravi leidmisele. Arstis kasvab veendumus, et tema väär hinnang on tõene, ning tal tekib sellega psühholoogiline side. Ta kasvab oma moonutatud järeldusega kokku. Tema tugevalt negatiivsed tundmused patsiendi vastu muudavad järeldusest loobumise ja kliinilise pildi ümberkujundamise raskemaks.
Selline vildakas mõtlemine muudab arstid hooletuks. Tähelepanuväärsed pole mitte üksnes arstide negatiivsete emotsioonide tagajärjed. Vaatamata sellele, et uuringutulemuste kohaselt tajub enamik patsiente arstide negatiivsust, mõistavad vaid üksikud seda, millist mõju emotsioonid nende ravimisele avaldavad, ja nad ei vaheta seetõttu enamasti arsti. Selle asemel süüdistavad nad iseendid kurtmise ja arsti kannatuse proovilepaneku pärast. Tegelikult peaks patsient teema arstiga viisakalt, kuid avalikult jutuks võtma. „Ma tunnen, et meie suhtlemine ei pruugi olla kõige tulemuslikum,“ võiks patsient öelda. See on arsti jaoks signaaliks suhtlemisprobleemist. Probleemi võib lahendada suhet säilitada sooviva patsiendi otsekohesuse abil. Aga kui ma küsisin teistelt arstidelt, mida nemad teeksid, kui tajuksid – nagu nende endi patsiendid – arsti negatiivset suhtumist, ütlesid nad kõik, et otsiksid endale uue arsti.
1. PEATÜKK
LIHAST JA VEREST INIMESI PUUDUTAVAD OTSUSED
Tõmbasin endale lämbel 1976. aasta juunihommikul tärgeldatud valge kitli selga, pistsin stetoskoobi musta pauna ning kontrollisin peeglisse vaadates kolmandat korda, kas lipsusõlm on korralik. Kõndisin palavusele vaatamata kärmelt mööda Cambridge Streeti Massachusettsi üldhaigla sissepääsu juurde. See oli kaua oodatud hetk, minu internatuuri esimene päev – arsti mängimine oli lõppenud, algamas oli päristöö. Olin koos oma kursusekaaslastega veetnud kaks aastat loengusaalides ja