Kuidas arstid mõtlevad. Jerome Groopman
päevadel tugevamaks muutunud rindkerevalusid ja nende halvenemist konkreetsel päeval. Croskerry esitas sümptomitest põhjalikuma ülevaate saamiseks täpsustavaid küsimusi. McKinley sõnul püsisid valud rinnakorvi keskel, kiirgumata käsivartesse, kaela või selga. Asendi muutmisel valu hullemaks ei läinud ja isegi sügava sissehingamisega ei kaasnenud minestustunnet.
Croskerry võttis läbi südame- ja kopsuhaiguste riskitegurite kontroll-lehe. McKinley polnud kunagi suitsetanud ja tema suguvõsas polnud esinenud südameinfarkti, rabandust ega diabeeti. Ta naeris koos Croskerryga, kui viimane kasutas väljendit „väheaktiivne eluviis“. Mc-Kinley lisas, et tema elu pole eriti stressirohke, pereeluga on kõik korras ja ta armastab oma tööd ning lisaks polnud mees kunagi olnud ülekaalus. Seejärel vaatas Croskerry mehe läbi. Kõigepealt kontrollis arst, kas triaažiõe poolt kirja pandud elulised näitajad on õiged. McKinley vererõhk oli 110/60, pulss 60 ja ühtlane, nagu sportlikus vormis mehe puhul eeldada võiski. Tema lihased olid hästi arenenud ja kui Croskerry vajutas punkti McKinley roidekorvi ja rinnakuluu vahel, ei tundnud McKinley valu. Tema sääremarjad ega reied polnud paistes ega hellad. Viimaks tellis arst EKG, röntgeniülesvõtte rindkerest ja vereanalüüside paketi, mis sisaldas vere hapnikutaseme ja südame kahjustustele viitavate südameensüümide analüüsi. Kõik oli normaalne, nagu ta oletanud oligi.
„Teie valud rinnas ei anna mingit põhjust muretsemiseks,“ ütles Croskerry McKinleyle. „Küllap pingutasite end väljas töötades üle ja venitasite mõne lihase ära. Minu meelest on võimalus, et see on südamega seotud, null.“ Suurt kergendust tundev metsavaht läks koju.
Croskerryl oli järgmine hommik vaba ja ta luges romaani, mida tahtis lõpetada. Mees oli innukas sportlane ja Kanada 1976. aasta Montreali olümpiamängude sõudemeeskonna liige. Ta hoiab end vormis ning oli tol päeval ümber Halifaxi sadama neljamiilise jooksuringi teinud. Kui ta õhtupoolikul oma valve ajaks erakorralise meditsiini osakonda jõudis, kohtus ta seal ühe kolleegiga. „See mees, kelle sa eile läbi vaatasid, osutus huvitavaks juhtumiks,“ ütles valves olnud arst. „Ta toodi täna hommikult akuutse müokardiinfarktiga sisse.“
Croskerry oli rabatud. Ta vaatas oma erakorralise meditsiini osakonnas tehtud märkmed veel kord üle. Kolleeg püüdis teda rahustada. „Kui mina oleksin selle mehe läbi vaadanud, poleks ma isegi kõiki neid analüüse tellima hakanud.“ Aga Croskerry jaoks ei olnud see kuigi lohutav. Asi polnud selles, nagu pidanuks ta ennast eksimatuks. Pigem taipas mees, et ta oli teinud tavalise kognitiivse vea, mis võinuks metsavahile elu maksma minna. „See jäi mul ilmselgelt märkamata,“ ütles Croskerry mulle pärast KcKinley juhtumist ülevaate andmist. „Ja miks see mul märkamata jäi? Mitte üleoleva käitumise või hooletuse tõttu. See jäi mul kahe silma vahele, kuna ma lasin end selle mehe tervest väljanägemisest liigselt mõjutada.“ Croskerry hääl hakkas korraks värisema. „Õnneks ta ei surnud.“
Valu rinnus on patsientide erakorralise meditsiini sattumise levinud põhjuste nimekirjas teisel kohal (esimesel on kõhuvalud). Ameerika Ühendriikides ja Kanadas vaadatakse EMO-des igal aastal läbi enam kui kuus miljonit samasuguste kaebustega patsienti kui McKinley. Aga esinemissagedusele vaatamata on valu rindkeres arsti jaoks üks kõige raskemini lahendatavaid mõistatusi. Tagantjärele Croskerry muidugi mõistis, et metsavaht Evan McKinley vaevles parasjagu ebastabiilse stenokardia käes – see oli pärgarterite haigusest põhjustatud, harilikult infarktile eelnevate rindkerevalude kõrgpunkt. „Ebastabiilset stenokardiat ei ole EKG-l näha, kuna viiekümnel protsendil juhtudest jääb see märkamatuks,“ ütles Croskerry tooniga, mis jättis mulje, otsekui peaks ta iseendale loengut. „Mehe ebastabiilset stenokardiat ei näidanud ka südameensüümid, kuna südamelihas oli veel kahjustamata, ning röntgeniülesvõte ei sisaldanud samuti mingeid vihjeid, sest süda suutis veel verd ringi pumbata ja vedelik polnud hakanud kopsudesse kogunema.“
Croskerry tehtud viga nimetatakse representatiivsus- ehk esindusveaks: inimene lähtub oma mõtlemisel prototüübist, niisiis jäävad kahe silma vahele võimalused, mis on prototüübiga vastuolus ning seega seoksid sümptomid vale juhtumiga. Croskerry rääkis mulle, kuidas ta pilk oli kinnitunud McKinley suurepärasest vormis kehale ning elegantsele oliivirohelisele metsavahivormile ning kuidas metsavahi füüsis ja selged näojooned olid talle meenutanud noort Clint Eastwoodi – mis kõik seostuvad tugevalt tervise ja elujõuga. Jah, McKinley stenokardiale olid omased ebatavalised aspektid: tema valud ei olnud pärgarterite haigustele iseloomulikud, samuti ei viidanud südamehädadele ei füüsiline läbivaatus ega ka kontrollitulemused. Aga just selles asi ongi, nagu Croskerry rõhutas: „Me peame olema mõttes valmis arhetüüpidest möödavaatamiseks ning ei tohi ei ennast ega patsienti nii kiiresti veenda, et kõik on hästi.“ Nüüd, mil Croskerry tudengeid ja interne selliseid vigu ära tundma õpetab, kasutab ta näitena Evan McKinleyt.
Kõige sagedamini teevad arstid omistusvigu siis, kui patsiendid klapivad mingi negatiivse stereotüübiga. Dr Donald Redelmeier Toronto ülikoolist, kes samamoodi nagu Croskerry arstide kognitsiooni uurib, rääkis mulle hiljuti visiiti tehes nähtud juhtumist. Charles Carver oli seitsmekümnendates eluaastates, kaubalaevastikust erru läinud ja üksi väikses korteris elav mees. Ta oli viimastel kuudel tundnud kurnatust ning tema kõht oli paisuma hakanud. Kui Carver erakorralise meditsiini osakonda tuli, haistis intern ta hingeõhus alkoholi ning Carver ei salanudki, et võtab igal õhtul klaasikese rummi. Mehe sääred ja jalalabad, lisaks alakõht, olid turses. Carveri habe oli ajamata; mehe riided vanad ja kulunud. Intern küsis endalt mõttes, millal mees end viimati pesnud oli.
Esmane ülevaade patsiendist, mida dr Redelmeier visiidil kuulis, oli napp. „Charler Carver, seitsekümmend kolm aastat vana, pensionil kaubalaevastiku madrus, pikka aega alkoholi tarbinud, kaebab pidevat väsimust ja vedelikupeetust.“ Intern palpeeris Carveri maksa ja ütles Redelmeierile, et see on suurenenud, kõva ja sõlmiline. Redelmeier hakkas Carveri probleemi kohta internile küsimusi esitama. Peagi selgus, et praktikant keskendus oma peas vaid ühele võimalikule diagnoosile: alkoholist tingitud tsirroos. Redelmeier palus oma tudengite rühmal Carveri probleemidele veel mingeid võimalikke seletusi pakkuda. Ta nägi nende silmist, et see koormas neid; nende meelest raiskas juhendaja väärtuslikku visiidiaega, mida saanuks kulutada huvitavamate juhtumite arutamisele, vanale, haisvale, rummi larpivale madrusele. „Internil oli kavas lasta mehel peatäis välja magada, anda talle nõrgatoimelisi vedelikuväljutajaid ja ta seejärel nii kiiresti kui võimalik koju kupatada,“ ütles mulle Redelmeier.
„Me tunneme tülgastust,“ ütles Redelmeier, kui arutasime tundeid, mida Charles Carveri sugune mees arstides tekitab. See tülgastus sunnib meid teda tõrjuma. Mõistagi on arsti ülesanne panna õige diagnoos ja määrata sobiv ravi, kuid me tahame seda ülesannet kas teadlikult või alateadlikult kiiresti kaelast ära saada ja mees minema saata. Ennekõike leiavad arstid, et inimesed, kes pealtnäha enda eest ei hoolitse – tsirroosiga alkohoolikud, lõppstaadiumi emfüseemiga kõvad suitsetajad, suhkurtõbe põdevad ülipaksud inimesed – pole nende aega ja tähelepanu teistega võrdselt väärt. Teisisõnu, sarnaselt psühhiaatrilise patsiendi stereotüübi rüüga, mis varjas Anne Dodge’i, nähakse neis inimesi, keda ei saa uskuda, kuna nad ei järgi tohtrite korraldusi. Arstid tahavad, et nende määratud ravi oleks edukas ja selle edu seisukohast on oluline komponent patsiendipoolne koostöö. Üks arst ütles mulle, et patsiendid, kes endi eest ei hoolitse, tekitavad temas Sisyphose tunde.
Ka Redelmeieri enda jaoks ei ole selline sügav vastumeelsustunne võõras. Ta on end õpetanud seda ära tundma ja, nagu ta ise kirjeldab, „oma teadvuses punase lipukesega tähistama“. Niisiis ei jätnud Redelmeier tol päeval suurt visiiti tehes jonni. Ta avaldas internidele ja residentidele survet, et nood Carveri maksahaigusele alternatiivseid põhjuseid välja pakuks. Ta nõudis ebaharilike seisundite, nt alfa-1 antitrüpsiini vaeguse – kaasasündinud, kopsu- ja maksaprobleeme põhjustava haiguse – ning Wilsoni tõve, samuti päriliku haiguse, mis toob kaasa maksa- ja ajukahjustusi põhjustavate vasekoguste ladestumise organismis, määramiseks vajalike analüüside tegemist.
Kõigi, Redelmeier ise kaasa arvatud, suureks üllatuseks diagnoositi Charles Carveril Wilsoni tõbi. „Nad ütlesid, et ma olen geniaalne arst,“ meenutas Redelmeier naeru kõhistades. „Aga asi polnud sugugi geniaalsuses. Ma lihtsalt sundisin end hoiduma omistamisvea tegemisest ja asja käigu pealt alkoholiprobleemina sinnapaika