Kuidas arstid mõtlevad. Jerome Groopman
prototüübiviga seevastu iseloomustab emotsiooniskaala teist, vastumeelsusele vastanduvat otsa. Croskerryle endale on omased paljud Evan McKinley omadused: nad mõlemad on energilised ja kirglikud mehed, kes armastavad oma tööd ja kelle jaoks füüsiline aktiivsus õues moodustab olulise osa elust. Tugevalt positiivsed tunded patsiendi suhtes on enamasti head, lausa humanitaarmeditsiini nurgakivi. Me kõik tahame tunda, et arstile tõepoolest meeldime ning talle läheb meie probleem emotsionaalses plaanis korda, et teda ei paelu mitte niivõrd meie haiguse bioloogiline pool kui see, kes me oleme inimestena. Reeglina tugevdavad sellised positiivsed tunded meie suhet arstiga ja parandavad meile osaks saava abi kvaliteeti. Aga mitte alati.
Arstid peavad oma kõhutunde järgimisel ettevaatlikud olema, eriti siis, kui tegu on tugeva – ka positiivse – patsienti puudutava emotsiooniga. Mõistagi hoolivad arstid oma patsientidest sügavalt ja soovivad head tulemust, mis võib kaasa tuua liiga kesise probleemi tagamaadesse süvenemise. Arstid teevad selliseid otsuseid, mis segavad kaardipakki nii, et saaks jagada võidukaarte nende jaoks iseäranis meeldivale, imetlusväärsele või muul viisil samastumisväärsele patsiendile. Croskerry otsustas lähtuda esmastest andmetest – normaalne EKG, rindkere röntgeniülesvõte ja vereanalüüsid – mis kõik viitasid sellele, et diagnoos peaks olema McKinley jaoks positiivne. Ta ei kavandanud mingit järelkontrolli või täiendavaid analüüse.
Me kõik eelistame seda loota, et ebameeldivamad alternatiivid ei realiseeru; see on loomulik kalduvus, mida nimetatakse afektiivseks ehk emotsioonidega seotud eksimuseks. Ühtlasi sunnime end mõtlema, et soovitu toimub niipea, kui näeme esimest vihjet, olgu see nii pisike kui tahes, mis lubab eeldada, et meie soov realiseerub. Lühidalt, me hindame liiga kõrgelt informatsiooni, mis meie soovidele vastab. Sedalaadi viga võib mõjutada isegi niivõrd põhjalikke arste nagu Pat Croskerry.
Evan McKinley juhtum tõi mu tagasi dr Myron Falchukiga peetud jutuajamise juurde. Pärast seda, kui Falchuk oli mulle Anne Dodge’ist rääkinud, küsisin mehe käest, kas ta on hiljuti mõne valediagnoosi pannud. Mehe nägu muutus hetkeks morniks. Seejärel rääkis ta mulle sama aasta alguses tema juures käinud eakast juudi mehest. „Ta oli imeline, suurepärane vanast maailmast pärit mees,“ rääkis Falchuk. Joe Stern oli ligi üheksakümneaastane, kuid sellegipoolest igati naksis, sõitis mööda Brookline’i ringi ja osales erinevatel täiskasvanute koolitustel. Stern kurtis mitu nädalat vaevanud seedehäireid ja ennekõike kõrvetisi. Sellised sümptomid on tavalised; enamasti tegeleb nendega perearst või intern. Aga Falchuk tundis Sterni perekonda ja niisiis sai Joest tema patsient. Mees ravis teda neli kuud antatsiidide ja muude ravimitega. See tõi patsiendile vaid õige pisut kergendust.
Falchukile meeldis Joe Sterniga suhtlemine sedavõrd, et ta kulutas mehele iga tolle visiidi ajal ettenähtust rohkem aega. „Tal oli suurepärane huumorimeel ja me rääkisime omavahel juudi keeles,“ meenutas Falchuk. „Me klappisime imeliselt. Ütlesin endale: kas ma pean tõepoo-lest teda invasiivsete analüüsidega piinama hakkama? Niisiis lihtsalt korrigeerisin neli kuud tema ravimiannuseid.“ Falchuk vaikis hetkeks. „Seejärel tuli ta mulle ütlema, et tunneb end kurnatult ja nõrgana ja oli selge, et midagi on teisiti. Ta oli korraga aneemiline.“ Falchuk tegi talle endoskoopia, sama protseduuri, mille oli läbi teinud Anne Dodge – suunas kiudoptilise instrumendi Sterni kõri kaudu söögitorru ja makku. See, mida ta nägi, oli kole: suured moodustised, millele oli omane söögitoru lümfoomile iseloomulik kurruline pind. Biopsia kinnitas diagnoosi. Vähk oli ilmselgelt seal juba pikka aega olnud ning põhjustas ka Sterni seedehäireid ja maohappe refluksi.
„See on ravitav vähk,“ tunnistas Falchuk, „kuid ma aina süüdistasin ennast. Ma lihtsalt ei tahtnud sellises vanuses patsienti, kes mulle nii väga meeldis, sundida sedavõrd ebameeldivat ja pingelist protseduuri läbi tegema. Ja seetõttu eksisin diagnoosiga.“ Õnneks oli lõpptulemus sarnaselt Evan McKinleyga hea. Diagnoosiga hilinemine ei teinud Joele kahju; ta paranes. Kui Falchuk oli lõpetanud, rääkisin mina talle omakorda enda aastatetagusest loost: Brad Milleri juhtumist.
Brad Miller armastas juba väikese poisina joosta. Poisi ema ütles ikka naljaga pooleks, et vahet pole, kus või millal, olgu ketsidega või ilma. Lapsepõlves Lõuna-Californias elades jooksis ta kolm miili kooli ning nädalavahetustel sõitis bussiga Culver Cityst lääne pool asuvasse randa, et soojal liival joosta. Brad läks ida poole kolledžisse. New Haveni lörts ja auklikud kõnniteed ei heidutanud teda, ta jooksis iga päev ülikoolist vaksalini ja tagasi. Brad ei liitunud oma kolledži jooksumeeskonnaga ning ei uskunud, et tema kiirus oleks võistlemiseks vajalikul tasemel. Kuid see polnudki oluline, sest jooksmine näis olevat tema elu oluline osa. Brad oli kolledži ja ülikooliga kaasneva stressi maandamiseks alati jooksmist kasutanud. Ta pöördus Los Angelesse tagasi doktorikraadiga; mehe väitekiri oli täis piinliku hoolega sisse kantud joonealuseid James Joyce’i töid mõjutanud iidsete ja kaasaegsete naiste arhetüüpide kohta. Ta tundis, et on kohaliku kolledži inglise keele õppejõu kohale asudes oma elus hea stardi teinud.
„Te näete tuttav välja,“ ütles Brad mulle esimesel päeval, kui ma UCLA meditsiinikeskuses ta palatisse sisenesin. Oli 1979. aasta talve algus ja mina oma hematoloogia- ja onkoloogiaalast teaduskraadi tegemas. Silmitsesin Bradi, kuid tema nägu ei tulnud tuttav ette.
„Ma näen teid koos kahe või kolme sõbraga ümber ülikooli jooksmas,“ ütles mees. „Mina olen samuti jooksja – või vähemalt olin.“
Rühm noori arste käis peaaegu igal õhtul Westwoodi küngastel jooksmas. Higland Avenue tõus, haiglast kuni ülikoolilinnakuni, oli eriti järsk. „Küllap olin mina see, kes õhku ahmis,“ arvasin. „Ehk sellepärast ma teile meelde jäingi.“
Bradi naeratus oli napp.
„Me anname endast parima, et te taas joosta saaksite,“ lubasin. „Keemiaravi on raske, ma ei hakka ilustama, kuid võib palju abiks olla.“
Brad oli umbes kuus nädalat varem hakanud tajuma valu vasakus põlves. Esialgu pani ta selle lihtsalt ees ootava maratoniga seotud intensiivse treeningugraafiku arvele. Aga valu ei taandunud ka valuvaigisteid ja põletikuvastaseid ravimeid võttes. Mees pöördus spordiarsti juurde, kes jala üle vaatas ning soovitas venitusharjutusi ja jooksmise ajal põlvetoe kasutamist. Brad täitis kohusetundlikult soovitusi, kuid valu muutus hullemaks ja jalg kangemaks. Arst lasi teha röntgeni. Ta ütles Bradile, et see näitab mingit kasvajalaadset moodustist põlve kohal, reieluu otsa ümber. Tema sõnul ei kuulunud see probleem tema valdkonda ja soovitas Bradil spetsialisti poole pöörduda. Arst ei suutnud nähtu tõsidust eufemismidega ilustada.
Kasvaja Bradi jalas osutus osteosarkoomiks, luuvähiks. UCLA kirurgilise onkoloogia osakond, üks parimaid riigis, oli seda tüüpi vähivormide jaoks välja töötanud eksperimentaalprogrammi. Varem oleks Bradi probleemiga inimestel jalg amputeeritud, kuid nüüdseks välja töötatud keemiaraviks kasutatav ravim adriamütsiin kahandas sageli kasvajaid. Onkoloogid nimetasid seda jõhvikapunase värvitooni ja äärmise toksilisuse tõttu „punaseks surmaks“. See mitte üksnes ei põhjustanud tõsist iiveldust, oksendamist, villide teket suu limaskestale ja ei viinud verenäitajaid alla, vaid võis korduval kasutamisel kahjustada südamelihast ja kaasa tuua südamepuudulikkuse. Patsientidel tuli silma hoolega peal hoida, kuna südamekahjustuse korral ei olnud mingit head võimalust selle töövõime taastamiseks. UCLA katseline strateegia nägi ette patsientide ravimist adriamütsiini mitme doosiga, lootuses, et kasvaja kahaneb selle kirurgiliseks eemaldamiseks ilma amputatsioonita piisavalt väikeseks.
Me alustasime raviga samal pärastlõunal. Vaatamata oksendamisvastasele ravimile veetis Brad mitu tundi ohjeldamatult öökides. Nädala jooksul langes ta vere valgeliblede arv ohtlikult madalale. Kuna immuunsüsteemi kaitsevõime käis alla, ohustasid Bradi infektsioonid. Nende vältimiseks paigutasime ta isolatsiooni; teda tohtisid külastada üksnes maski, kitlit ja kindaid kandvad inimesed. Mehe dieeti muudeti, et välistada kokkupuudet toortoidus sisalduvate bakteritega.
„Ei vasta vist teie maitsele,“ tähendasin kandikule jäetud puutumata toitu silmitsedes.
„Mu suu on valus,“ sosistas Brad. Ta suu sisepinda katsid mitu keemiaravist põhjustatud haavandit. „Ja isegi kui ma suudaks närida, näeb see ikkagi võrdlemisi maitsetu välja.“
Me andsime Bradile