El significado del dolor. Nick Potter
de sus aspectos más curiosos: que se trata tanto de una experiencia tanto sensorial como emocional y que puede ser causada por un daño real o potencial de algún tejido. O incluso por ningún daño. ¿Estás confundido? Te prometo que no te sentirás así más adelante.
Lo que resulta innegable es que el dolor es desagradable. Sin embargo, también es esencial, pues constituye una experiencia natural desarrollada durante la evolución para alertarnos ante el peligro. Es lo que nos hace apartar nuestro dedo de un traste caliente, digamos, antes de que se produzca algún daño. A la naturaleza, esa madre cruel, no le importa nuestra alegría ni nuestro bienestar físico, sino el éxito de nuestra reproducción y la supervivencia de nuestros genes. No tiene ningún mandato de hacernos felices. En este sentido, el dolor es nuestro mejor guardián. El dolor, las náuseas, la tristeza, el miedo y la ansiedad… todas estas sensaciones existen para protegernos del daño de distintas maneras. Si aceptamos que son una parte necesaria de la vida, les temeremos menos.
Pero ¿por qué no es necesario que exista un daño físico o una lesión para experimentar dolor? ¿Podemos experimentar un dolor severo e incluso incapacitante sin padecer una enfermedad o una lesión estructural específica? Algunos buenos ejemplos de esto son los dolores de espalda, la migraña, la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica y la encefalomielitis miálgica, los cuales explicaré a detalle más adelante con algunos consejos prácticos para los pacientes. Cada uno de estos padecimientos provoca mucho sufrimiento; los síntomas aparecen de la nada e incapacitan a quien los experimenta y, sin embargo, son indetectables en los análisis de sangre o en los escaneos.
Por si eso no fuera suficientemente desconcertante, existen casos bien documentados de individuos que han sufrido lesiones graves pero que no reportan ningún dolor; por ejemplo, un veterano de la Segunda Guerra Mundial a quien le tomaron una radiografía del pecho que reveló que llevaba 60 años con una bala atrapada en el pecho sin que ésta le provocara ningún daño.
Antes de continuar, me gustaría aclarar algo. El dolor que sientes es real, te hace daño y los síntomas asociados con él, como la fatiga y la ansiedad, también son reales. Los médicos debemos recordar que los pacientes experimentan exactamente el nivel de dolor que reportan y que no tiene que provenir de una fuente tangible para considerarse un problema válido. ¿De qué otra forma podríamos explicar el síndrome de Couvade, un padecimiento en el que los varones experimentan algunos de los síntomas físicos de sus parejas embarazadas, incluyendo dolores de parto? El dolor también puede ser un fenómeno compartido (ahondaremos en esto más adelante).
Lo que explicaré ahora tomará algo de tiempo para ser procesado y requerirá de algunos saltos mentales, pero si hago bien mi trabajo cambiará para siempre tu forma de pensar acerca del dolor. El conocimiento y la percepción tienen el poder de transformar, y en mi experiencia clínica he comprobado que la percepción puede ser mucho más útil para la gente que cualquier consejo. Como dice el doctor Gabor Maté, experto en cuidados paliativos y adicciones: “Si adquirimos la habilidad de mirar en nuestro interior con honestidad, compasión y apertura, identificaremos las maneras en que necesitamos cuidar de nosotros mismos”.¹
En nuestra lucha por erradicar el dolor, a mis colegas y a mí nos resulta frustrante el hecho de que existan muy pocas palabras para describir el concepto de dolor y los elementos que lo componen. Esto se debe, en parte, a que todos los procesos sensoriales que ocurren en el cuerpo y el cerebro, que se combinan para producir dolor, suceden a nivel inconsciente o subconsciente. Sí, esto es correcto: cuando el cerebro subconsciente decide que la información que recibe es importante, entonces nos hace conscientes de ello para que lo experimentemos como dolor. De hecho, el dolor es la manifestación consciente de un sinnúmero de respuestas y procesos que ocurren a nivel neuropsicológico. Sin embargo, cuando los pacientes escuchan un término que contiene la palabra psicológico, fácilmente pueden tomarlo como una insinuación de que su dolor es “imaginario” o, lo que es aún peor, de que son neuróticos o débiles o que simplemente están locos —cuando nada podría estar más alejado de la realidad.
Otra razón por la cual estamos tan mal preparados para explicar el dolor es porque nuestro entendimiento actual sobre éste es relativamente nuevo. Hasta hace poco, la medicina operaba en un mundo cartesiano. René Descartes (1596-1650) fue el hombre que acuñó la frase Cogito ergo sum (Pienso, luego existo), un filósofo francés que escribió extensamente sobre la conciencia y la existencia, y que influyó profundamente en la filosofía del cuidado de la salud y la medicina. Fue de los primeros estudiosos en abordar la idea de que la mente y el cuerpo eran entidades separadas, y ésta fue la visión aceptada de la condición humana hasta la década de 1970.
Cambiar la práctica médica toma mucho tiempo y, por desgracia, aún quedan vestigios de este enfoque de la mente frente al cuerpo en nuestro sistema de salud —respaldado por lo que se conoce como el modelo biomédico, que únicamente se enfoca en los factores biológicos y excluye las influencias psicológicas, ambientales y sociales. No obstante, cada vez nos acercamos más a un enfoque equilibrado y holístico —el modelo biopsicosocial—, y buena parte de esto se lo debemos a un iluminado doctor y psiquiatra estadunidense llamado George Engel.²
En 1977, Engel propuso el modelo biopsicosocial luego de observar que los doctores veían el dolor como una entidad separada del hombre, algo ocasionado por un factor externo. También notó que los pacientes, sin importar sus conocimientos o educación, solían atribuir su molestia a algo que habían experimentado, como una infección o una caída, y consideraban el dolor algo externo a ellos.
La teoría del dolor como una entidad externa resultaba muy atractiva, al menos para algunos profesionales médicos, puesto que eliminaba la necesidad de lidiar con los elementos emocionales del problema de un paciente. Sin embargo, como argumentó Engel, resulta evidente que el dolor forma parte de nosotros y que es imposible tratarlo sin comprenderlo de manera integrada, con una visión de 360 grados.
ENTONCES, ¿EN QUÉ CONSISTE EL MODELO BIOPSICOSOCIAL?
Es un enfoque médico que considera al dolor una experiencia que resulta de la profunda interrelación de tres campos: la biología, la psicología y la sociología.
¡Eso es todo!
Una oración sencilla que encapsula una idea gigante.
La biología (genética, bioquímica), la psicología (estado de ánimo, personalidad, conducta) y la sociología (cultura, familia, socioeconomía) son los tres reinos o campos que influyen en nuestra salud física y mental. Cuando se pierde el equilibrio entre estos tres planos interconectados se manifiestan el dolor y el sufrimiento. Lo ideal sería ubicarse en la intersección de estos tres círculos —ahí se encuentra un mundo libre de dolor donde logras lidiar con todos los factores internos y externos en tu vida (ver Figura 3). Te enfrentas a ellos como un malabarista que balancea platos, manejándolos sin cansarte, estresarte o gastar demasiada energía. Tu universo está en equilibrio. Sin embargo, si no estás posicionado en el centro de los tres círculos concéntricos —si uno de los tres elementos está bajo tensión o desbalanceado de alguna manera—, entonces es probable que experimentes dolor. El reto para cualquier médico es descifrar de qué lugar del sistema emerge el dolor.
Todos somos únicos, con composiciones biológicas y genéticas distintas. Esto, aunado a las experiencias e influencias que tenemos a lo largo de la vida, define nuestra capacidad para enfrentar el mundo. Depende de todos estos elementos y su interacción hasta qué punto somos sensibilizados o endurecidos por la vida. Por ello, no es de sorprender que todos experimentemos el dolor de forma distinta.
A finales de la década de 1980, John Loeser,³ un neurocirujano e investigador del dolor en Washington, Seattle, diseñó su “modelo de cebolla” para demostrar la tolerancia y experiencia de los individuos ante el dolor (ver Figura 1). En dicho modelo, la cebolla representa la experiencia del dolor y las capas que componen la cebolla contextualizan el dolor. Curiosamente, debido a su trabajo en el campo de la pediatría, Loeser descubrió que hasta las experiencias de la infancia pueden modular la experiencia del dolor en la adultez. Por ejemplo, se ha encontrado