Caso por caso: clínica y lazo social. Ximena Castro-Sardi
clínica que aboga por la singularidad y la libertad subjetiva, apunta a la reinvención de nuevos lazos, “lazos menos cargados de pathos” en palabras de Laurent (2006).
Al tomar partido por la subjetividad y al desciframiento de los síntomas con base en la historia singular situada en un contexto social, nuestra orientación clínica se posiciona de manera crítica frente a la reducción de lo clínico a un conjunto de técnicas de adiestramiento adaptativo, al silenciamiento producido por el uso generalizado de los psicofármacos y a las prácticas estigmatizantes que resultan de la medicalización de la vida. Nuestra propuesta de intervención clínica apunta prioritariamente a la reinserción y a la inclusión social, a través de la identificación y potencialización de los recursos subjetivos y las redes de apoyo socio-comunitarias de los sujetos que consultan (Galende, 2008).
En lo que concierne al método y la técnica en la clínica, nos distanciamos de la protocolización y estandarización de un tratamiento, para priorizar en su lugar el despliegue de una escucha desprejuiciada y alejada del ideal de vida de la persona del terapeuta. Una escucha que esté atenta a lo nuevo, lo sorprendente, lo impredecible que constituye la singularidad de un sujeto (Laurent, 2006). Una escucha que surja de una posición de no-saber y que permita al sujeto sufriente construir sus propias respuestas. Si bien esta perspectiva es crítica de los rótulos y etiquetas diagnósticas con base en los manuales fundamentados en un “checklist” de signos y síntomas (tipo DSM); se reconoce la utilidad y necesidad del arte del diagnóstico como acto clínico, que debe surgir del juicio clínico necesariamente basado en un saber clínico, y cuyo fin único es orientar una intervención (Miller, 2003). Nos alejamos de toda concepción de un diagnóstico automático, precipitado y estigmatizante; en su lugar optamos por favorecer un trabajo responsable y riguroso sobre hipótesis diagnósticas, que siempre serán objeto de discusión y debate en el marco de una postura epistémica (Castro-Sardi, 2016).
Los principios anteriormente descritos se cristalizan en una serie de prácticas institucionales articuladas que se despliegan cotidianamente en el CAPsi y que pueden resumirse en el siguiente esquema o modelo de intervención, que a su vez se cristaliza en la supervisión clínica:
FIGURA — 1 Modelo del Capsi
Dimensión ética. Por la responsabilidad social que implica el trabajo clínico, es necesario supervisar la forma como se conduce un caso, los efectos que la intervención del psicólogo tiene en el consultante, posibilitando la identificación honesta de errores y la rectificación de la posición subjetiva del psicólogo cuando esta última obstaculiza la conducción de un proceso.
Dimensión pragmática. En la terapéutica se trata de apuntar a la responsabilidad subjetiva del consultante, evitando que quede eclipsado por demandas colectivas que lo fijan a posiciones victimizantes; la identificación de recursos subjetivos e invenciones propias del consultante que le permiten arreglárselas frente al malestar social o familiar; y la identificación de recursos comunitarios que contribuyan a la reinserción social del consultante (redes de remisión, interconsulta con instituciones jurídicas, vínculos con colectivos e instituciones de proximidad).
Dimensión formativa. La supervisión es central para la formación clínica. Esta es definida como un espacio dialógico de aprendizaje donde el practicante narra los aspectos que considera relevantes de las sesiones atendidas y el supervisor escucha atentamente, enfocando su atención en tres aspectos: la posición subjetiva del practicante; las intervenciones realizadas y sus efectos, así como los aspectos relativos al caso; y orientar una escucha de la singularidad del caso.
Dimensión investigativa. Se proponen espacios académicos donde se revisan y revisitan los referentes conceptuales que pueden servir para orientar el trabajo sobre los casos clínicos. Se trata de ubicar referentes conceptuales y promover el vínculo entre la praxis y la teoría en lo que atañe la psicopatología, el diagnóstico diferencial, la relación terapéutica y la conexión con otros saberes (Castro-Sardi, 2016).
Con respecto a la ruta y proceso de atención psicológica que brinda el CAPsi, se inicia con la recepción de la llamada de solicitud de cita, donde priman los principios de libertad, autonomía y responsabilidad de los consultantes. La primera cita es atendida sin excepción por una psicóloga graduada, con experiencia clínica, capaz de realizar una primera entrevista donde se provee información clara sobre el proceso, se firma un consentimiento informado,1 y se indaga sobre el motivo de consulta con el fin de realizar un “triage” inicial de los casos para su asignación a los practicantes o a psicólogos graduados en caso de mayor complejidad o, cuando el caso lo exija, hacer una derivación externa oportuna y dirigida. Después de ello se hace una revista de casos donde se asignan a los diferentes practicantes y profesionales que conforman el equipo. El proceso, que en términos generales, puede describirse como un proceso terapéutico de corta duración, se desarrolla en aproximadamente siete sesiones con una regularidad de un encuentro semanal, cuyos efectos se evalúan en supervisión en la sexta o séptima sesión, para tomar una decisión con respecto a la continuación, cierre o derivación a otros servicios especializados en salud o a centros comunitarios de capacitación en oficios, oficinas de reinserción laboral, actividades deportivas y recreativas, entre otros. Tres meses después de cerrado el proceso, se realiza una llamada de seguimiento con el propósito de evaluar la percepción de los consultantes sobre la atención que recibieron en el Consultorio. El proceso terapéutico de cada consultante es supervisado, sesión por sesión, por psicólogos con amplia trayectoria clínica y formación psicoanalítica. En la supervisión se revisa la conducción del proceso, los efectos sobre los síntomas del consultante y la posición subjetiva de los practicantes. Además, se propende por la identificación de recursos subjetivos e invenciones propias por parte del consultante, que le permitan buscar posibles salidas a su malestar; así como recursos comunitarios que contribuyan a su reinserción social.
FIGURA — 2 Ruta del proceso de atención y orientación psicológica del CAPsi
1.2 LAS ENSEÑANZAS
Desde que comenzamos la atención psicológica dirigida a la población vulnerable de la ciudad y pusimos en marcha el modelo y ruta de atención en el año 2014, han pasado por el CAPsi más de 1.300 consultantes y 35 estudiantes-practicantes del programa de Psicología de Icesi. A lo largo de estos años, nos hemos dado la tarea de sistematizar la experiencia, de producir datos estadísticos relevantes sobre las características socio-económicas de la población y los motivos de consulta; pero sobre todo, de construir algunos casos para su presentación y discusión en diversos espacios académicos, en particular el seminario Caso por Caso que se desarrolla en varias sesiones cada semestre y del cual se han seleccionado la mayoría de los casos que se presentan en este libro. La experiencia del CAPsi nos ha dejado incontables enseñanzas a los profesores, investigadores, supervisores y estudiantes que hemos participado en él. Quisiera mencionar aquellas que considero más relevantes.
Sobre su pertinencia y función social: la creciente demanda de consultantes e instituciones, así como el aumento de la referenciación personal (voz a voz) del servicio que presta el CAPsi, dan cuenta de su pertinencia en un contexto caracterizado por la escasez de dispositivos de atención primaria en salud mental, además de las barreras de acceso a los pocos servicios que existen. Lo anterior nos confirma, día tras día, la importancia del servicio asistencial que se brinda y la importancia de sostener su gratuidad, considerando el