Traumatología deportiva en el fútbol. Juan José López Martínez
médicas de Cirugía Ortopédica y Traumatología así como de Medicina Deportiva, el tratamiento con plasma rico en plaquetas (PRP) — mal llamado factores de crecimiento, a secas— se ha acogido con esperanza para abordar numerosas patologías. Los avances en la comprensión de los mecanismos de reparación de los tejidos y el papel principal que desempeñan los factores de crecimiento han estimulado el uso de las terapias de plasma rico en plaquetas por los traumatólogos y los médicos del deporte, tanto en lesiones de tratamiento quirúrgico como en aquellas de tratamiento ortopédico (Sánchez, 2009).
Sin embargo, no todo ha sido un camino de éxitos, ya que la Agencia Mundial Antidopaje (WADA) prohibió en 2010 esta terapia en infiltraciones intramusculares en atletas en competición, porque se presuponía que una mayor formación de factores de crecimiento podía aumentar el rendimiento del atleta. Pero esta prohibición se eliminó en 2011 debido a la falta de aval científico de la misma (Wasterlain, 2013). En el fútbol, sobre todo a nivel profesional, es una terapia con una gran acogida y de uso sistemático para patologías cotidianas del futbolista.
PREPARACIÓN DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS
El plasma rico o enriquecido en plaquetas (PRP) se obtiene de la extracción de una muestra de sangre del propio paciente. Esta muestra se centrifuga para separar la fracción con plasma y concentrado de plaquetas, retirando siempre las células rojas. Esta fracción de plaquetas necesita ser activada para que estas liberen factores de crecimiento y recluten las células necesarias para conseguir la curación de los tejidos lesionados (Sánchez, 2009; Willits, 2013) (figura 7.1).
Figura 7.1. Ampolla de cloruro cálcico para la activación del PRP, previa a su implantación.
Las plaquetas activadas liberan una amplia variedad de citocinas, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento endotelial (VEGF), el factor de crecimiento transformante beta (TGF-B1), el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) y el factor de crecimiento de insulina (IGF-1), entre otros muchos (Mishra, 2013), que van a estimular la llegada de las células que intervienen en la curación de la lesión.
Existen distintos tipos de PRP, que según el sistema de preparación comercial varían en:
–concentración de plaquetas,
–cantidad de sangre a extraer,
–tiempo de centrifugación,
–velocidad de centrifugación,
–anticoagulante utilizado,
–forma de activación.
Debido a la gran cantidad de estas variaciones según las casas comerciales y tipos de PRP, no hay hasta el momento una evidencia científica concluyente que justifique su uso (Willits, 2013; Wasterlain, 2013; Mishra, 2013).
El preparado de PRP puede aplicarse como infiltración local, como infiltración intraarticular o como gel de fibrina rico en plaquetas, pero no se han establecido protocolos en cuanto al número de infiltraciones ni a la separación temporal entre ellas (Bielecki, 2012).
Figuras 7.2 y 7.3. A la izquierda, presentación de PRP. A la derecha, concentración plaquetaria de cada tubo de PRP.
INDICACIONES DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS EN EL FUTBOLISTA PROFESIONAL
En el aparato locomotor, el PRP se usa para el tratamiento de patologías de los tejidos blandos (tendones, ligamentos y músculos) y de los huesos. Numerosos estudios en patologías, como lesiones del tendón de Aquiles, fascitis plantar, tendinopatías del manguito de los rotadores, entesitis de la musculatura aductora y rodilla del saltador y rodilla del corredor, entre otras, avalan el uso del PRP (Ficek, 2011) en la patología del futbolista.
Existen numerosos estudios que respaldan la utilización del plasma rico en plaquetas, pero también son muy abundantes aquellos que critican la falta de pruebas científicas. Esta disparidad en la valoración de los resultados es fruto de la gran variedad de formatos disponibles en la actualidad (Hall, 2009), y así, se pueden encontrar estudios positivos y negativos en cada patología. Concretamente, en el caso del futbolista, podría ser una terapia efectiva en:
•Patología tendinosa. Las patologías tendinosas más frecuentes en el futbolista atañen al tendón de Aquiles y al tendón rotuliano. Hay autores que diferencian su uso según la estructura afectada del tendón (Vos, 2010) y el estado de vascularización del mismo (tendinitis/tendinosis). La aplicación más usual de esta técnica se centra en aquellos casos con déficit de vascularización de los tendones (tendinosis), debido al reclutamiento celular que produce el PRP.
En cuanto al tendón de Aquiles, en lesiones agudas que precisan de cirugía, hay estudios que reportan una mayor y mejor curación en tendones en los que se ha aplicado PRP (Bava, 2011), mientras que estudios sobre tendinopatías crónicas (Monto, 2012) no aconsejan su uso como tratamiento de primera línea.
Por lo que respecta a la patología del tendón rotuliano, no se encuentran trabajos de revisión sistemáticos que demuestren su validez, si bien la efectividad del PRP parece aumentar en patología aguda (De Almeida, 2012) y disminuir en patología crónica del tendón rotuliano (Kon, 2009).
•Patología articular. En el futbolista se usa esta terapia en lesiones de cartílago o gonartrosis leves, con estudios que apoyan su uso frente a otras terapias, como las infiltraciones de ácido hialurónico o los corticoides (Torrero, 2012; Filardo, 2010; Filardo, 2012), con una mejoría en cuanto al dolor y a corto plazo.
•Patología muscular. A pesar de que su uso es extendido, la literatura científica no aporta pruebas de una mejora en la recuperación de la lesión muscular, tanto aguda como crónica (Andia, 2011) (figura 7.4).
•Patología ligamentaria. Al igual que en el resto de los casos, es habitual la controversia en la literatura científica, si bien la mayoría de los estudios apoyan el uso del PRP en lesiones ligamentarias, sobre todo en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (Taylor, 2011), debido a una más rápida recuperación y una aparente menor recurrencia de la lesión.
•Patología meniscal. Hay estudios que avalan su uso en lesiones meniscales en zona avascular y en aquellas que han precisado de sutura meniscal (Braun, 2013), pero son trabajos con poco valor científico.
Figura 7.4. En el futbolista profesional son muy frecuentes las lesiones musculares, sobre todo en los isquiotibiales.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En nuestra opinión, el tratamiento con plasma rico en plaquetas es una técnica muy a tener en cuenta en la patología del futbolista, pero no debe sustituir a las terapias habituales, como la fisioterapia exhaustiva y la readaptación del futbolista tras una lesión, ya que, hasta que se demuestre lo contrario, no hay pruebas científicas que avalen su uso.
En la práctica médica cotidiana se observan resultados alentadores que permiten complementar tanto el tratamiento conservador del futbolista como el tratamiento quirúrgico. Hay que tener presente la gran difusión mediática de esta terapia, gracias a deportistas de renombre, como el tenista Rafael Nadal, lo que conlleva un gran efecto placebo en muchos pacientes. Por ello, es básico explicar al paciente en qué consiste esta terapia, y apuntar que se trata de una técnica de bajo riesgo y con muy escasas contraindicaciones, aunque en ocasiones con un elevado precio económico y de resultados muy dispares.
Todos los indicios nos llevan a considerar que estamos en el inicio de una terapia con un gran