Tendón. Antonio Jurado Bueno
mejora la calidad de este tejido (fig. 2-6).
La aplicación de fuerzas supone un estímulo importante para el mantenimiento y desarrollo de la homeostasis en los tejidos. Es igualmente conocido que un tendón sometido a carga inicia un proceso de hipertrofia, pues ocurre un cambio progresivo en sus propiedades, tornándose más fuerte por unidad de sección. Además, disminuye la disposición aleatoria de las fibrillas de colágeno, promoviendo su disposición en el sentido longitudinal del eje del tendón. Tipton et al. confirmaron en 1975 el aumento de la capilaridad asociada al ejercicio, con el consiguiente aumento de la disposición de las hormonas endógenas y el aumento del flujo sanguíneo que favorece el proceso de reparación59.
Microscópicamente, en el tendón sometido a carga se observa que las fibras de colágeno son más gruesas y que el número de enlaces cruzados es mayor. El músculo se hipertrofia de manera rápida como respuesta al aumento de la carga y ello conlleva una mayor capacidad del tejido conectivo implicado. El ligamento y el tendón responden de manera similar al ejercicio, si bien los resultados por aplicación de carga sobre el tendón aparecen mucho más lentamente que en el caso de los músculos. Según Kannus, la movilización precoz después de un corto período de inmovilización (3-5 días) ofrece unos resultados óptimos en el tratamiento de las tendinopatías31 5. En síntesis, el movimiento influye decisivamente en el mantenimiento de los tejidos tanto intraarticulares como extraarticulares; es decir, en la rodilla la movilidad estimula las estructuras intraarticulares, cartílago, menisco, ligamentos, así como los músculos y el resto de tejido conectivo extraarticular.
FIGURA 2-6. Influencia del ejercicio sobre la curva estrés/rotura. La figura muestra el incremento de las prestaciones tendinosas con el ejercicio, si bien no todos los tendones responden de la misma manera –los tendones flexores y extensores del cerdo ofrecen una respuesta dispar al ejercicio.
Efectos del desuso y la inmovilización
La inmovilización y el desuso, por el contrario, ejercen un efecto nocivo sobre las partes blandas y los elementos articulares. Ante la disminución o ausencia de carga, estos tejidos se atrofian debido a un desequilibrio entre la síntesis y la degradación proteica2. Tanto la concentración de colágeno como la concentración de enlaces cruzados están alteradas, lo que afecta a la calidad de los tejidos blandos. Por ello el tratamiento de las lesiones de estos tejidos debe comenzar con la aplicación precoz de pequeñas tensiones, que se aumentarán de forma gradual. La inmovilización disminuye el trofismo del tendón, aunque en menor grado que en el músculo, debido a que el primero posee una menor actividad metabólica a causa de una menor vascularización5.
FIGURA 2-7. Efectos del ejercicio, inmovilización y removilización del tendón comparados con el esquema propuesto por Woo et al. Tomado de: Tishya ALW. Beaupre GS, Carter DR. Tendon and ligament adaptation to exercise, immobilization, and remobilization. J Rehab Res Develop 2000; 37(2): 217-224.
Woo et al. encuentran en su estudio que el tendón inmovilizado sufre una degradación profunda; en cambio, afirman que el entrenamiento tiene efectos mínimos o no afecta a sus propiedades mecánicas65 (fig. 2-7).
Tipton et al. afirman que la fuerza tensil y la capacidad elástica del tendón disminuyen debido a la inmovilización59 60. A nivel microscópico, las fibras de colágeno se muestran finas y dispuestas de manera aleatoria, y los enlaces cruzados aparecen menores en tamaño y número28. Akeson et al., por su parte, asocian el tiempo de desorganización de la sustancia fundamental con la disminución de actividad física2.
Microscópicamente, los primeros cambios aparecen a las dos semanas: atrofia de la masa muscular y proliferación tejido conectivo. Hacia los 45 días aparecen las adherencias. Los nutrientes aportados por el líquido sinovial disminuyen, así como la vascularización, con la consiguiente pérdida de nutrientes2.
Salter y Field introdujeron el término de “necrosis por presión” para referirse a los cambios degenerativos que se producen a nivel articular en una articulación inmovilizada en flexión forzada49.
CAMBIOS BIOQUÍMICOS EN EL CUERPODEL TENDÓN
Cambios bioquímicos debidos al ejercicio
Si la actividad metabólica del tendón es lenta en comparación con el músculo a causa, como dijimos, de su mala vascularización5, sus respuestas adaptativas serán igualmente lentas55.
Muchos autores han investigado en los últimos tiempos la acción del ejercicio sobre el tendón. Curwin et al. encontraron marcados cambios bioquímicos en el tendón de Aquiles en pollos sometidos a trabajo exhaustivo durante 8 semanas16, si bien no hallaron cambios en la concentración de PG y ADN; la síntesis de colágeno, en cambio, aumentó de manera considerable (46%). Zamora y Marini hallaron cambios importantes en el tendón plantar de la rata, especialmente un aumento del número de tenoblastos; además de un mayor número de vacuolas en las células citoplasmáticas, lo cual sugiere activación de la síntesis de proteínas67. Estos estudios y otros, con la precaución de que han sido efectuados sobre animales, ponen de manifiesto que el ejercicio aumenta la fuerza tensil del tendón y su capacidad elástica. Resumiendo, los cambios en el tendón se deben a que el ejercicio acelera la síntesis de colágeno y PG en la sustancia fundamental debido al aumento de la actividad de los tenocitos. Microscópicamente se puede observar aumento del número de los enlaces cruzados del tropocolágeno. Asimismo la orientación espacial del tendón sometido a estrés se configura siguiendo las líneas de máxima tensión29.
El volumen e intensidad del trabajo sobre el tendón se deben enmarcar dentro de los parámetros correctos. Si el equilibrio se rompe a favor de un trabajo excesivo o muy extenuante, los beneficios desaparecen y el peligro de lesión se hace presente.
Cambios bioquímicos debidos a la inmovilización
Karpakka et al. afirman que bioquímicamente existe una disminución de la actividad enzimática cuando en el tendón es inmovilizado en acortamiento33.
Los cambios bioquímicos en la matriz del tendón se concretan en la disminución de agua, disminución de los GAG totales, disminución de la masa de colágeno, aumento del volumen de colágeno y aumento tanto de su síntesis como de su degradación; además ocurre un aumento bastante notable de los enlaces cruzados (tabla 2-2).
TABLA 2-2. Cambios bioquímicos durante la inmovilización
| Colágeno | Reducción masa, 10%Aumento de volumenAumento de degradaciónAumento de síntesisAumento de enlaces cruzados |
| GAG | Reducción total GAG, 20%Reducción ácido hialurónico, 40%Reducción condroitinsulfato, 20%Reducción dermatansulfato, 8% |
| Contenido en agua | Reducción 4% |
El aumento del volumen metabólico de los constituyentes de la sustancia fundamental es causa de desorganización de la propia matriz celular si no existen fuerzas aplicadas. La formación de fibrillas de colágeno a partir de la agregación de tropocolágeno es un fenómeno extracelular y por tanto su proceso de organización estará regulado