Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración. Adolfo León Uribe Mesa
posible. La combinación de los dos modos proporciona información complementaria. El objetivo de la ecocardiografía bidimensional es obtener un registro anatómico y funcional del corazón mediante el examen en unos planos ya convenidos. La idea no es que cada cual corte el corazón donde desee e informe lo observado; lo recomendado es que el corazón se examine desde diferentes posiciones ya establecidas o ventanas (figura 4-45) para hacer cortes del corazón que son planos de corte de orientación ortogonal, es decir, perpendiculares entre sí. A través de estas ventanas se obtienen los planos de corte del corazón que son “puntos de vista” diferentes del corazón que se han definido como los mejores para apreciar la anatomía y la función cardíacas.
Figura 4-44 A. Modo M. Ejemplo de estudio de válvula mitral.
Figura 4-44 B. Ecocardiografía bidimensional. Modo B.
Figura 4-45. Ejes ortogonales de visualización y ventanas de exploración ecocardiográfica.
Las ventanas y los diferentes cortes a obtener son:
| Ventanas | Planos |
| Paraesternal. | Longitudinal o largoTransverso o corto |
| Apical o vértice cardíaco. | 2, 4 y 5 cámaras. |
| Supraesternal. | Otros cortes |
| Subcostal. | Otros cortes |
En caso necesario, se pueden tomar otras posiciones según convenga y se describirá dicha información. Una proyección adicional, la transesofágica, permite una ventana adicional para ver el corazón y los grandes vasos con gran objetividad, ya que el corazón se recuesta directamente sobre el esófago, específicamente la aurícula izquierda; a esta técnica se le llama ecocardiografía transesofágica. Dentro de los hallazgos normales ecocardiográficos, basta señalar que es un método que permite ver el pericardio, las paredes cardíacas, los septos interauricular e interventricular, las válvulas, los músculos papilares, definir los volúmenes de las cámaras tanto en sístole como diástole, calcular los flujos, su dirección y velocidad, valorar el cayado aórtico en sus tres porciones; en fin, es un método tan completo que ha desplazado a otros por mayor rapidez en la obtención de los hallazgos, información adicional no obtenida por otros métodos y sin invasividad porque no se realizan punciones, cortes, ni se accede a ninguna cavidad corporal.
La ecocardiografía de esfuerzo y con dobutamina (medicamento inotrópico positivo o estimulador de la intensidad de la contracción cardíaca) son dos exámenes adicionales que se usan para evaluar la capacidad del corazón al ser sometido a estrés como una actividad física o un estímulo medicamentoso y evaluar su suficiencia coronaria; en el paciente capaz de hacer ejercicio se realiza al final de un esfuerzo calculado y en el paciente con limitación, se simula el esfuerzo, se estimula el corazón con un medicamento betamimético (estimula los receptores B1 cardíacos que aumentan la fuerza de contracción del corazón).
Tomografía axial computarizada
Es un método radiológico muy preciso que realiza cortes transversales del paciente mientras moviliza la fuente de radiación y las placas detectoras en diferentes posiciones en los 360 grados y logra imágenes muy nítidas gracias a la integración computarizada de la información. Ver capítulo de conceptos básicos de imaginología.
No era un método muy usado para el corazón debido a la lentitud de los equipos de primera generación que no se podían adaptar a un órgano en constante movimiento, de estructura compleja y arterias coronarias de pequeño calibre. Hoy, con equipos de cuarta generación que realizan tomas de hasta 256 imágenes en 400 milisegundos, 1.000 veces más rápidos que aquellos, la cosa es otra cosa. Actualmente se pueden obtener imágenes tridimensionales del corazón o de cuerpo entero gracias a sofisticados software de reconstrucción. La tomografía computada multidetector con capacidad multiplanar, menos invasiva, más económica y con posibilidad de evitar la interposición de órganos mediante métodos de sustracción digital, acoplamiento electrocardiográfico para obtención de imágenes, supera a la angiografía como método estándar para el estudio del sistema cardiovascular (figura 4-46).
Figura 4-46. Angio TAC coronario. Vista en dos planos, reconstrucción 3D e imagen de sustracción. Son ejemplos diferentes de lo mismo.
Gammagrafía
Es un método no invasivo que al usar radioisótopos (elementos radiactivos), brinda información morfológica y funcional del corazón (figura 4-47).
Figura 4-47. Gammacámara.
Utiliza una gammacámara (cámara de centelleo) que recoge la radiación gamma emitida por el radioisótopo administrado por vía intravenosa y la convierte en un impulso eléctrico que es manejado por un computador para generar imágenes que se presentan en un monitor para su estudio, información que puede almacenarse en formato digital o impresa en papel. Existen dos tipos de gammacámara según la forma de obtener la información radioisotópica:
•Planares: el detector está fijo frente al paciente. El paciente es la fuente quien ha recibido previamente el material radioactivo; los positrones lo atraviesan para alcanzar el detector y obtener un estímulo en este acorde con las características del enfermo. Posteriormente esta señal llega al sistema donde un programa la interpreta y presenta para su estudio. Igualmente cuenta con posibilidades de almacenamiento y de impresión. Obtiene solo un "punto de vista" del corazón del paciente. Es una imagen de una "mirada de frente" al corazón en cuestión.
•Tomográficas: el detector gira alrededor del paciente (360 grados) y se obtiene una información multiplanar adicional que luego se interpreta al realizar una reconstrucción en cortes tridimensionales. Es la tomografía con emisión de positrones (PET Scan).
Los radioisótopos más utilizados son el talio 201 y el tecnecio 99m unidos a otras moléculas transportadoras como pirofosfato, DTPA (dietilentriamino pentaacético acido), albúmina o glóbulos rojos. En forma muy simple, al estudiar el corazón, se puede decir que se realizan dos tipos de estudios:
La ventriculografía para ver el estado de las cámaras cardíacas, sus volúmenes, contractilidad, fracción de expulsión, etc. Se realiza en reposo y con ejercicio.
Estudios de perfusión miocárdica que son complementarios de la angiografía porque demuestran cómo se encuentra la perfusión del músculo, aunque no demuestran la anatomía coronaria. La inyección de un isótopo radioactivo por vía venosa permite que se distribuya por el tejido cardíaco en forma uniforme y se puede detectar su distribución con ayuda tomográfica. Esto indica las posibles zonas de alteración de la vascularización si el isotopo no se fija de forma adecuada. Se emplean dos isótopos básicamente: Talio 201, que como se distribuye por el músculo cardíaco en proporción al riego sanguíneo, sirve para detectar zonas de pobre irrigación: isquemia, se hace en reposo y con esfuerzo; el Tecnecio 99m unido a pirofosfato solo se distribuye en el tejido muerto después de un infarto, por