Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración. Adolfo León Uribe Mesa
(LAM) izquierda
Hallazgos. Los hallazgos normales se pueden clasificar como:
Patrón básico. Está constituido por las ondas, segmentos e intervalos del electrocardiograma, que son:
•Ondas: son las deflexiones hacia arriba (positivas) o hacia abajo (negativas) con respecto a la línea basal (línea horizontal) o línea isoeléctrica; se denominan de la siguiente manera:
•Onda P: corresponde a la despolarización auricular.
•Complejo QRS: despolarización ventricular.
•Onda T: repolarización ventricular.
•Onda U: son repolarizaciones tardías, inconstantes.
Figura 4-32. Derivaciones de los miembros (corte coronal plano frontal).
Figura 4-33. Derivaciones precordiales (corte transversal).
•Segmentos: fragmentos de la línea basal entre dos ondas. El más importante, el segmento PR, corresponde a la conducción del impulso a través del nodo aurículoventricular (nodo AV).
•Intervalos: el más importante es el QT. Va desde el inicio de la despolarización ventricular (onda Q) hasta el final de la onda T. Corresponde a la despolarización y repolarización ventricular; su valor normal depende de la frecuencia cardíaca y da información sobre el funcionamiento del sistema de conducción ventricular y la recuperación de la fibra miocárdica (figura 4-34).
Figura 4-34. Patrón electrocardiográfico básico.
Patrón de derivación. El patrón P-QRS-T se repite con cada ciclo cardíaco y es particular para cada derivación.
El aspecto del electrocardiograma en cada derivación es como se aprecia en las figuras 4-35 y 4-36.
Figura 4-35. ECG normal del plano horizontal.
Otras mediciones. El EKG permite obtener información adicional como:
•Frecuencia cardíaca.
•Ritmo de base. Habla de la regularidad del ritmo cardíaco.
•Eje cardíaco. Es el vector de la sumatoria de fuerzas eléctricas durante cada ciclo cardíaco. Tiene que ver con la posición del corazón, el predominio de una cavidad cardiaca sobre su contrapartida, con la dilatación o la hipertrofia muscular de cavidades.
El EKG es un examen consagrado por el tiempo. Se utiliza para el estudio de los trastornos del ritmo cardíaco, de la conducción eléctrica, para valorar crecimiento de cavidades, la enfermedad isquémica cardíaca (angina, infarto) y muchos otros trastornos como inflamación pericárdica, desórdenes electrolíticos (calcio, potasio), entre otros.
Es fundamental saber electrocardiografía. Para una información más amplia, ver el capítulo correspondiente.
Figura 4-36. ECG normal del plano frontal.
Imaginología
Todo lo que voy a decirte a continuación, hoy en día está adaptado a sistemas digitales muy avanzados que permiten un manejo versátil de la información generada gracias a sistemas de obtención, manipulación, almacenamiento, presentación y envío de las imágenes. Una Unidad Radiológica que se considere moderna no puede prescindir de esta tecnología computacional so pena de parecer anacrónica.
Rayos X de tórax
Es uno de los estudios más ordenados para la evaluación no solo del corazón, sino de estructuras vecinas como vías aéreas mayores, pulmón, parrilla costal, entre otros.
El estudio convencional se realiza con los rayos X que atraviesan el tórax del paciente e impresionan una película radiográfica montada en una caja llamada chasis, que se somete después a un proceso de revelado y fijado fotográfico en modernos equipos automatizados. En la actualidad, se cuenta con tecnología digital en estos equipos que permite manejar las imágenes de una manera más eficiente que genera ahorro en costos, espacio de almacenamiento, intercambio de información con el consultorio del médico en el momento que la necesite, con las salas de hospitalización y cirugía donde está el paciente y aún el envío a otras latitudes en cualquier parte del mundo. Como ejemplo, algunos servicios toman las radiografías y el radiólogo está en su casa a la espera de las imágenes para interpretarlas y enviar el resultado firmado electrónicamente.
Los estudios (sin medio de contraste) que se ordenan son:
•Rayos X de tórax, posteroanterior (PA) y lateral del lado que se considere necesario evaluar. Este es el llamado par radiológico.
•Oblicuas, anteriores, derecha e izquierda.
Rayos de tórax PA y lateral. En la radiografía simple de tórax PA, con el paciente de pie, la parte anterior del tórax se aplica contra el chasís donde está montada la película radiográfica y el haz de radiación entra por el dorso o región posterior; la dirección del haz de radiación determina el nombre: rayos X PA, (figura 4-37).
Figura 4-37. Proyecciones PA y AP.
Es ideal, ya que el corazón está cerca de la película y no sufre magnificación. Cuando el paciente no puede sostenerse en pie, se ordena rayos X AP (anteroposterior) que se toma con el paciente sentado o acostado, con una dirección del rayo contraria a la PA y se debe saber que la imagen del corazón (silueta) queda magnificada (por estar alejada de la película).
En la proyección lateral, derecha o izquierda se aplica el lado que se desea examinar contra la película por las razones de magnificación expuestas. El rayo entra por el costado contrario.
Los hallazgos cardíacos normales a interpretar corresponden a:
•Fase inspiratoria adecuada.
•Índice cardiotorácico.
•Silueta cardíaca.
El índice cardiotorácico (ICT). Es la relación entre el mayor diámetro transverso del corazón y el mismo del tórax. Su valor normal máximo es 0,5 o sea que el corazón cabría dos veces en el diámetro torácico; para su correcta interpretación se requiere que la radiografía haya quedado en fase inspiratoria adecuada, lo cual se valora al mirar que entre el séptimo y el noveno arco costal anterior corte el hemidiafragma izquierdo en su mitad; si la placa queda en fase espiratoria, puede dar origen a falsas interpretaciones,