Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración. Adolfo León Uribe Mesa
Topografía cardíaca
Imaginar la proyección del corazón en la pared del tórax del paciente, conocidos los límites anatómicos del mismo, ayuda enormemente a entender el origen de los hallazgos clínicos (figura 4-1). A esta zona de proyección del corazón se le conoce como área precordial (figura 4-2). El corazón es una víscera que se halla en el mediastino (espacio entre ambos pulmones), y parte de él se recuesta contra la pared anterior del tórax lo que explica los hallazgos percutorios de este órgano, pero es importante tener en cuenta que lo que se percute es menor que lo que se proyecta, porque el pulmón se traslapa a lado y lado del corazón y amortigua los hallazgos. Hoy en día, el examen clínico no tiene mucha utilidad como ya dijimos, ya que los exámenes imaginológicos superan ampliamente un examen clínico con limitaciones. Si bien esto es cierto para definir la topografía cardíaca, no lo es para el resto del examen donde las filigranas del diagnóstico son frecuentes como veremos a continuación. Ahora vamos a describir cómo se realiza un examen organizado del corazón.
Figura 4-1. Topografía cardíaca, valvular y de grandes vasos.
Inspección
Con el paciente sentado tranquilamente en la mesa de examen, las manos en descanso sobre los muslos y que respire espontáneamente, observe:
•Que ambos hemitórax sean simétricos.
•Si existen movimientos sincrónicos de la pared del tórax con los latidos cardíacos. Normalmente, no se percibe la transmisión del movimiento cardíaco a la pared del tórax a simple vista; esto solo es posible en estados de crecimiento cardíaco (cardiomegalia) avanzado, cuando también se puede observar abombamiento de la pared para acomodar un corazón grande. Se requiere una larga evolución de la enfermedad para poder ver estos casos que hoy en día, con los métodos de diagnóstico sofisticados disponibles, son una rareza, ya que se realiza el diagnóstico y el problema es corregido tempranamente.
El área precordial (figura 4-2).
Es el área de proyección del corazón sobre la pared anterior del tórax. Está definida por los siguientes limites:
•Borde superior: la línea horizontal que une los segundos espacios intercostales.
•Borde inferior: la línea horizontal que une los quintos espacios intercostales.
•Borde lateral derecho: la línea vertical para-esternal derecha.
•Borde lateral izquierdo: línea oblicua que une el segundo espacio intercostal izquierdo junto al esternón y el punto de máximo impulso que veremos a continuación.
Figura 4-2. Área precordial.
Punto de máximo impulso
Con el paciente en posición de decúbito dorsal, manos a ambos lados del cuerpo, que respire espontáneamente, observe:
•En personas muy delgadas y en niños, el choque de la punta del corazón o punto de máximo impulso (PMI) puede ser visible. Corresponde al sitio donde la punta del corazón (ventrículo izquierdo) golpea el tórax durante la sístole (contracción cardíaca). Su localización normal es: en espiración, en el quinto espacio intercostal izquierdo (EII), ligeramente por dentro de la línea medioclavicular (LMC) y en inspiración profunda, en el sexto EII, también por dentro de la LMC (figura 4-3). La línea medio clavicular (LMC) es una imaginaria que se traza perpendicularmente al punto medio de la clavícula del paciente. Intente apreciar este choque al mirar al paciente de frente y tangencialmente al sitio donde debería estar. Si no se observa, “ruede” al paciente hacia su lado izquierdo y observe nuevamente.
•Si el paciente se acuesta hacia el lado izquierdo, el choque de la punta se desplaza aproximadamente 2 cm hacia afuera de su punto original (figura 4-3).
El hecho de que el choque de la punta o PMI a la inspección no sea evidente no se considera anormal; por el contrario, es lo habitual máxime si de individuos corpulentos u obesos se trata.
Palpación
Esta maniobra hace más objetivos los hallazgos de la inspección. Para una precisa descripción de los hallazgos palpatorios es necesario conocer cómo se reconocen los espacios intercostales.
Figura 4-3. PMI. Variación con respiración-Decúbito lateral.
Identificación de los espacios intercostales
La mejor referencia anatómica para su identificación es el ángulo de Louis o ángulo esternal, (figura 4-4) que corresponde a la articulación del manubrio esternal con el cuerpo del esternón. Con el paciente en decúbito dorsal se aprecia dicha articulación como una prominencia central que se corrobora mediante la palpación. A derecha e izquierda de dicha prominencia esta la articulación esternocostal de la 2a costilla. Ubique la palma de su mano derecha sobre el tórax del paciente de modo que el espacio entre los dedos índice y medio contenga el ángulo de Louis y que los dedos caigan por encima y por debajo de la 2a costilla. Los dedos caen en espacios intercostales. El índice estará en el primer espacio y el medio en el segundo espacio intercostal. Esta es una maniobra utilísima a la hora de definir los espacios intercostales cosa que haremos a menudo en nuestra práctica para delimitar anatómicamente hallazgos clínicos.
Figura 4-4. Ángulo de Louis o esternal. Espacios intercostales.
A partir de allí se cuentan los espacios intercostales en sentido descendente.
El ángulo de Louis es un mojón anatómico muy importante como referencia para otras cosas:
•Marca los límites entre la aorta ascendente y el cayado.
•La tráquea se divide en los dos bronquios principales.
•Nivel radiológico del espacio vertebral T4 - T5.
Ahora sí, con esta información procedemos a realizar la palpación del corazón con el paciente en decúbito dorsal (acostado):
•Usted a la derecha del paciente, coloque la mano derecha abierta, con los dedos extendidos sobre los espacios intercostales en el área precordial (figura 4-5). Estás en el área de la proyección aproximada del corazón en la pared anterior del tórax; esta área es un paralelogramo cuyos límites horizontales son el segundo y el quinto espacios intercostales; el límite vertical derecho es la línea paraesternal (LPE) de ese lado y el límite izquierdo es la unión del segundo EII/LPE con el PMI del paciente (figura 4-2). Perdone que te lo repita, pero es de suma importancia esta área.
•“Sienta