Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración. Adolfo León Uribe Mesa
un fraccionario, donde el numerador es una constante que indica la distancia a la cual se coloca el paciente de la carta: esta distancia debe ser 20 pies o seis metros; por tanto, el numerador es 20; el denominador es una cantidad variable que señala la distancia máxima para cada fila de letras de la carta, a la cual una persona con AV normal aún lee claramente.
Figura 3-19. Carta de la “E” de Snellen y optotipos logMAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolución).
Ejemplo 1: en la carta de Snellen un paciente que a 20 pies lee hasta la fila de letras número 8 de la carta tiene:
| AV | = | 20 | (distancia constante paciente carta). |
| 20 | (distancia máxima a la cual una persona con AV normal leería la fila número 8 de la carta de Snellen). |
O sea que lee a 20 pies lo que normalmente debería leer a 20 pies. Tiene una agudeza visual normal (20/20).
Ejemplo 2: paciente que a los mismos 20 pies lee solo hasta la fila número 2, tiene una alteración de la agudeza visual. AV = 20/100.
| AV | = | 20 | (distancia constante paciente carta). |
| 100 | (distancia máxima a la cual una persona con AV normal leería la fila número 2) |
O sea que lee a 20 pies lo que normalmente debería leer a 100 pies; por tanto, tiene una AV menor que la normal y su AV = 20/100.
Para medir la agudeza visual (AV) proceda de la siguiente manera (figura 3-20):
Figura 3-20. Medición de la agudeza visual.
•Sitúe al paciente a 20 pies (6 m) de la carta de Snellen. Ésta deber estar a la altura de los ojos del paciente en una habitación iluminada.
•Examine un solo ojo cada vez, haga que el paciente ocluya el otro ojo mediante un pequeño cartón o la mano.
•Pídale leer las letras que usted le señala, haciéndolo de arriba a abajo y fila por fila, solo es necesario la lectura del 50% de las letras de cada fila, si el paciente las lee ágilmente; si el paciente duda mucho, pruebe un número mayor.
•La agudeza visual se lee en el margen derecho de la carta y será la correspondiente a aquella última fila que el paciente lee con claridad.
Nota: si el paciente usa lentes, realice el examen con y sin ellos y anote las dos AV encontradas.
Una medición completa de la agudeza visual no solo debe medirla “de lejos” o sea a 20 pies, sino hacerlo también “de cerca”, a la distancia de lectura normal, 30 a 40 cm. Para ello se debe tener a mano una carta apropiada para este fin. Consiste en una carta con párrafos de diferente tamaño de letra para definir cuál es el texto que el paciente puede leer con claridad, con cada ojo inicialmente y con ambos ojos después. Una de las más conocidas y utilizada por oftalmólogos es la de Jaeger, diseñada por Edward Von Jaeger en 1854 (figura 3-21).
En caso de no tener esta carta a la mano, se puede utilizar simplemente cualquier texto y apreciar si el paciente puede leer adecuadamente y comparar con tu agudeza visual (suponer que es normal, así sea corregida con lentes).
Figura 3-21. Medición de la AV de cerca y carta de Jaeger.
Campimetría
Se refiere a la exploración del campo visual, aquella parte del paisaje exterior que puede ser vista por el observador mirando al frente, sin detallar tanto la nitidez de lo observado. Importa principalmente el reconocimiento de cuánto espacio del paisaje puede ver. De una manera práctica, aunque no detallada, pueden detectarse defectos grandes del campo visual (ejemplo: hemianopsia, pérdida de la visión en medio campo visual) para remitir el paciente a tiempo para una detallada evaluación. Para ello, se compara el campo visual del médico, que se supone es normal, con el del paciente; esta es la llamada campimetría por confrontación; no requiere ningún equipo especial y puede hacerse en cualquier lugar. Siga los pasos detallados a continuación para su obtención:
•El médico y el paciente se sitúan frente a frente para que quede el plano horizontal de los ojos a la misma altura. Deben estar separados un metro aproximadamente (figura 3-22).
•El evaluador cubre su ojo izquierdo con su mano izquierda y el paciente el ojo derecho con su mano derecha.
•Cada uno fija la mirada en el ojo del otro y no la desvía durante todo el examen.
•El médico extiende la mano derecha hasta una distancia equidistante para los dos y realiza movimientos rítmicos con el índice mientras acerca la mano a la línea media.
•Instruya al paciente para que avise cuando vea aparecer el dedo en su campo visual y confronte usted si ocurre lo mismo en el suyo.
•Repita la maniobra en los cuatro cuadrantes y en varias posiciones si es necesario.
•Ahora realice el examen en el ojo contrario.
Lo normal es que el paciente tenga un campo visual de la misma amplitud que el del médico.
Figura 3-22. Campimetría por confrontación.
Si el paciente tiene un campo mejor que el suyo, es usted quien ahora se tiene que preocupar. Le toca consultar.
Para la medición de la campimetría existen métodos más sofisticados y precisos que requieren de equipos no siempre a la mano; nos referimos a la campimetría computarizada que se realiza al ubicar al paciente en un campímetro especial que tiene un punto fijo central hacia donde debe mirar continuamente; al mismo tiempo, el sistema enciende y apaga señales luminosas en los distintos puntos del campo visual. El paciente debe accionar un botón especial cada vez que puede ver el punto luminoso y, de esa forma, se configura un mapa de su campo visual. Se evalúa cada ojo por separado.
Figura 3-23. Campimetría computarizada.
Aparato auditivo
La audición corresponde a un sofisticado sistema de reconocimiento de sonidos que nos permite estar alerta a todo lo que sucede a nuestro alrededor para dirigir la atención en la dirección correcta y así poder sentirnos conectados en todo momento; adicionalmente es, junto con el habla, la interfaz de comunicación más compleja de todas las que existen; finalmente nos permite reconocer todo tipo de sonidos armoniosos que llenan de significado nuestra existencia.
El oído externo, el medio y el interno constituyen una cadena de transmisión de las ondas sonoras del espectro audible hasta las células receptoras en este último que a su vez se encargan de llevarlo a la corteza auditiva, vía del nervio auditivo (par craneano VIII) para su interpretación.
El examen del aparato auditivo se compone de dos partes:
Examen del