Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración. Adolfo León Uribe Mesa
con la córnea del paciente, ventaja importante por aquello de la transmisión cruzada de infecciones y la posibilidad de no tener que usar anestésico local y fluoresceína para el examen. También varía el método para generar aplanamiento mecánico de la córnea (momento en el cual se mide la presión de aplanamiento que es igual a la intraocular) que puede ser por: 1. Presión directa del tonómetro (tonómetro de Goldman). 2. Mediante un chorrito de aire contra la córnea (tonometría neumática) o 3. Golpear muy suavemente la córnea con una minisonda muy delgada (tonometría de rebote).
El tonómetro de aplanamiento (Goldman) (figura 3-14). Es quizás el de más frecuente uso por el oftalmólogo. El dispositivo se monta en un microscopio oftalmológico, lámpara de hendidura (figura 3-15); con el paciente sentado y su cabeza apoyada en el microscopio, el operador mide la presión mientras observa el aplanamiento de la córnea. Requiere anestésico local y colorante de fluoresceína. Una versión portátil, para uso de consultorio, basada en el mismo principio, se llama tonómetro de Perkins (figura 3-14). Existe amplia variedad de diseños de tonómetros.
Figura 3-14. Tonómetro de contacto: de Goldman y de Perkins.
La presión normal intraocular se considera en el siguiente rango:
Digitalmente. Como no siempre se dispone de un tonómetro a la mano, a menos que seamos oftalmólogos y es importante medir la presión intraocular, puede practicarse un método sencillo al utilizar el sentido del tacto. Solo después de repetir muchas veces esta maniobra, se adquiere una idea de lo que es normal. Coloquialmente la llamamos "dedometria".
Para la tonometría digital realice los siguientes pasos (figura 3-16):
•Paciente sentado. Pedirle que mire hacia abajo sin inclinar la cabeza y que cierre los ojos suavemente.
•Apoyar los tres últimos dedos de cada mano y los pulgares a los lados del ojo a examinar, derecho o izquierdo.
Figura 3-15. Lámpara de hendidura o microscopio ocular.
•Aplicar los pulpejos de los dedos índices de cada mano sobre el párpado superior de cada globo ocular.
•Ejercer suave presión alternante con los dedos (cuando el derecho entra, el izquierdo sale y viceversa) y apreciar la resistencia a la deformación. Ensaye en usted mismo.
Lo normal es que el globo ocular se deje deformar ligeramente con moderada presión.
Figura 3-16. Tonometría digital o dedometría.
Preste atención a no presionar muy fuerte de entrada, porque se despierta dolor; si la presión es más fuerte puede desencadenar un reflejo vagal que se acompaña de náuseas, disminución de la presión arterial o palidez, manera desafortunada de empezar un examen ocular.
Agudeza visual
El sistema óptico puede equipararse en términos físicos, a una lente convergente (positiva) que proyecta el paisaje exterior sobre la retina (membrana receptora), la capa más interna de las tres que constituyen el globo ocular. El correcto enfoque de una imagen sobre la mácula de la retina (sitio del máximo detalle de la visión) depende del poder de refracción de la córnea (refracción fija) y del cristalino, cuerpo transparente biconvexo, que hace las veces de una lente positiva variable en el ojo. La magnitud de convergencia se ve condicionada a su vez, por la capacidad de curvatura de esta lente adaptable; a esta capacidad de convergencia variable en respuesta a la nitidez de la imagen, se la conoce como acomodación ocular (figura 3-17). Esta facultad permite fijar y enfocar sobre la mácula retinal, imágenes situadas a menos de seis metros: visión cercana; tal condición normal define al ojo como emétrope. A la distancia de más de 6 metros, se considera que el cristalino está totalmente relajado y su capacidad de refracción es la mínima; ésta es la visión lejana o “hasta el infinito”. A medida que el objeto se acerca al ojo, el cristalino se torna más convexo y aumenta su capacidad de refracción, donde tiene ésta un límite por encima del cual no se puede ya enfocar y empezamos a ver borroso. También vemos doble, pero este efecto no depende del cristalino sino del poder limitado de convergencia de los ojos dado por su musculatura extrínseca.
Figura 3-17. Visiones lejana y cercana. Capacidad de convergencia del cristalino. Aprecie el cambio de forma del cristalino.
La agudeza visual (AV) es una medida objetiva de la capacidad para discriminar objetos a diferentes distancias. Es una valoración de la capacidad funcional del cristalino pero también de la forma del ojo: 1. Ojo de diámetro AP mayor de lo normal: hipermetropía. 2. Ojo de diámetro AP menor de lo normal: miopía. 3. Ojo de diámetro normal: emétrope. Puede medirse en el consultorio con la carta de Snellen (figura 3-18). La carta de Snellen (Herman Snellen 1862) que todos conocemos consiste en una lista de letras (optotipos = letras, números, figuras o símbolos, con o sin color, previamente diseñados que permiten medir la capacidad de la visión), dispuestas en filas de tamaño progresivamente menor en sentido descendente, o sea, las líneas superiores son letras de mayor altura a diferencia de las de líneas inferiores; como es de esperar, es más fácil distinguir las letras de arriba que las de abajo, las cuales serán progresivamente más difíciles de reconocer; llegará el momento en que una línea no pueda ser leída a una distancia dada. La carta de Snellen está diseñada para ser leída a una distancia de 20 pies o su equivalente de 6 metros (recuerde que dijimos antes, que a 20 pies o 6 metros el cristalino se halla relajado, tiene su mínimo poder de refracción y a esto se llama visión lejana o de infinito). Cada fila de letras tiene a su lado un fraccionario cuyo numerador siempre será 20 (20 pies = distancia del examinado a la carta), una constante que no cambia dado que así se definió inicialmente que se hiciera. El denominador es un número mayor de 20, porque hace referencia a la máxima distancia a la cual un individuo normal, sin defectos de refracción debe leer con claridad las letras de la fila en cuestión. La carta de Snellen evalúa cada ojo por separado tapando el otro cada vez.
En la evaluación pediátrica: Para la evaluación de los niños existen otros métodos que escapan al alcance de este libro. Pero para los niños de tres años o mayorcitos la tabla de la “E” de Snellen es muy utilizada y sencilla de aplicar (figura 3-19). Se explica al niño de qué se trata y en compañía de sus padres y después de haber ganado su confianza, se le anima a reconocer la “E” pidiéndole que diga o señale con tres deditos, hacia donde se dirigen las “paticas” de la E. Adicionalmente, se puede usar la carta log MAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolución) que utiliza 4 dibujos (casa, corazón, círculo y cuadro) de fácil reconocimiento por el niño (figura 3-19).
Figura 3-18.