Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración. Adolfo León Uribe Mesa
Recto externo: lleva el ojo hacia afuera.
• Recto interno: lleva el ojo hacia adentro.
Al mantener esta posición:
•Recto superior: lleva el ojo arriba al estar afuera.
•Recto inferior: lleva el ojo abajo al estar afuera.
•Oblicuo inferior: lleva el ojo arriba al estar adentro.
•Oblicuo superior: lleva el ojo abajo al estar adentro.
Para una adecuada interpretación de las anomalías que pueden aparecer debemos tener presente la inervación de cada músculo como ya la expusimos hace un momento.
Fondo de ojo
Ya dijimos que el ojo es una esfera que tiene en su parte anterior la córnea que es transparente, el humor acuoso que es transparente también, la pupila, un orificio circular de calibre variable en respuesta a la cantidad de luz que se necesite para ver. Este diseño nos permite mirar para ver lo que hay en su interior; dentro del ojo tenemos una capa fotosensible, la retina y un medio gelatinoso transparente, el humor vítreo. La retina es el único sitio del organismo donde podemos ver en forma directa los vasos sanguíneos, incluso con experiencia y paciencia, ver su pulsación. Para ello nos valemos de un oftalmoscopio, que consta de las siguientes partes (figura 3-11):
Mango. Contiene la batería y el dispositivo de encendido. Un vástago para unirse a la pieza de acople de la cabeza adaptable.
Cabeza adaptable. Tiene en su interior un pequeño bombillo que proyecta su luz en un espejo que la desvía hacia el paciente.
Figura 3-11. Partes del oftalmoscopio.
Selector de lentes. Es un disco móvil, que porta en su periferia un número variable de pequeños lentes (positivos y negativos) para enfocar las diversas estructuras del ojo según su profundidad. También sirven para corregir los defectos de refracción del examinador y del examinado. Tener en cuenta también que con las lentes positivas se pueden mirar las estructuras más anteriores del ojo: humor vítreo, cristalino, córnea, esclera y conjuntiva.
Selector de haz de luz. En la mayoría de oftalmoscopios, es un disco con perforaciones de diferente forma, diseño y tamaño que permite generar haces de luz de variable tamaño, forma y color.
La técnica para el examen del fondo de ojo es como se indica a continuación (figura 3-12):
•Ubíquese con el paciente en un cuarto oscuro o en su defecto, apague las luces de la habitación y cierre las ventanas. La oscuridad favorece la máxima dilatación pupilar espontánea que nos permite ver el fondo del ojo. En caso necesario, podemos utilizar colirios que paralizan la musculatura del iris y permiten máxima dilatación pupilar para una más amplia visualización del fondo.
•La cabeza del paciente debe estar a la altura de la suya. Uno frente al otro, para examinarle el ojo derecho con el derecho suyo.
•Señale al paciente un punto lejano (6 metros o más) en frente de él y pídale que lo mire fijamente. Se trata de tener el cristalino lo más relajado posible para evitar distorsión de la luz y favorecer dilatación pupilar.
•Examine primero el ojo derecho del paciente elevándole el párpado superior con el pulgar de su mano izquierda, mientras la palma reposa en la región frontal del paciente.
•Ubíquese al lado derecho del paciente, sostenga el oftalmoscopio por su mango con la mano derecha y colóqueselo contra su ojo derecho. Observe por la perforación superior que trae el oftalmoscopio para este menester.
•Inicialmente, a una corta y prudencial distancia del paciente, dirija el haz de luz oblicuamente hacia la pupila del ojo que va a examinar. Apreciará un reflejo de color amarillo o rosado a través de la pupila que corresponde a la retina que refleja la luz. Usted notará como si dentro del ojo se encendiera un bombillo.
•Con este referente identificado y sin perderlo en ningún momento, acérquese al paciente hasta asomarse por la pupila. Si ha seguido las indicaciones al pie de la letra, usted deberá apreciar en primer plano la papila (nervio óptico) y el origen de los vasos, arteria y vena centrales de la retina (figura 3-12).
Figura 3-12. A. Técnica de fundoscopia y B. lo que se ve en el examen del fondo de ojo normal.
•Gire el sistema de lentes con el dedo índice para enfocar lo que desea ver. Recuerde que las lentes positivas por su mayor poder de refracción, permiten ver estructuras más cercanas a usted y que las negativas hacen lo contrario.
•Recorra toda la superficie retiniana que le sea posible, identifique los vasos sanguíneos, arteria y venas centrales de la retina con su ramificaciones, sigalos y aprecie el calibre de éstos y observe que la arteria es de menor calibre que la vena (relación V/A 2:1). Diríjase unos dos diámetros papilares (el diámetro de la papila es una medida de referencia para hablar de la distancia de un hallazgo a este mojón central tan evidente) hacia el lado temporal de la retina (la retina tiene una mitad nasal y otra temporal); se aprecia la fóvea como un punto muy luminoso (como si nos alumbraran desde el interior con una linterna pequeña). Este es el sitio de mayor agudeza visual del paciente; se entiende entonces que un pequeño daño en esta estructura sería desastroso. Cuando alguien mira directamente al sol o enfoca la luz de un láser de intensidad suficiente, los rayos caen directamente sobre la fóvea y el daño es permanente.
•Gire ahora progresivamente el selector de lentes positivos para aumentar las dioptrías (poder de convergencia) y aprecie el humor vítreo, el humor acuoso, el iris, la pupila, la córnea, la conjuntiva, etc.
•Repita el mismo procedimiento en el ojo izquierdo del paciente, examinándolo ahora con su ojo izquierdo, sostener el mango con su mano izquierda y tomar la cabeza del paciente con la derecha.
Presión intraocular
La presión intraocular es fundamental para mantener la forma esférica del globo ocular y permite que todos sus componentes estén en posición apropiada para un adecuado funcionamiento. La presión intraocular depende del contenido del ojo: los medios transparentes, humores vítreo y acuoso. El vítreo es una solución de proteínas y azúcares que no se modifica, por tanto su aporte a la presión intraocular es poco. Con el acuoso ocurre lo contrario; su composición es líquida, se ubica en el compartimento anterior, entre la córnea y el cristalino, tiene un flujo constante, es decir, se produce y reabsorbe permanentemente, luego explica la mayor parte de la variación de la presión intraocular (figura 3-13).
Figura 3-13. Flujo del humor acuoso y contribución a la presión intraocular.
El aumento de la presión intraocular puede ser la primera indicación del glaucoma, enfermedad frecuentemente silenciosa y cuya primera manifestación puede ser la ceguera irreversible. Es frecuente en población adulta, por tanto la medición de la presión intraocular es mandatoria en todo paciente en una consulta de medicina general. La presión intraocular se mide en la córnea y se puede obtener de 2 formas:
Tonómetro.