Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración. Adolfo León Uribe Mesa
y el cuello debe incluir la evaluación de:
•Aparato ocular.
•Aparato auditivo.
•Nariz y senos paranasales.
•Orofaringe.
•Sistema linfático cervical.
•Laringe y tráquea.
•Tiroides.
•Vasos del cuello.
A continuación vamos a describir la técnica de examen y los hallazgos normales de cada uno de las anteriores entidades anatómicas.
Aparato ocular
El ojo es el órgano donde comienza la visión. Allí se da la primera etapa de lo que conocemos como el sistema visual. Entonces es correcto decir que “miramos con los ojos pero vemos con el cerebro”.
Al ojo, desde el exterior, emitidos por las fuentes luminosas o reflejados por los objetos, ingresan los rayos de luz que en la retina son absorbidos por los fotopigmentos quienes dan señales nerviosas, que a través del nervio óptico llegan a la corteza visual occipital para que el cerebro interprete lo que a diario vemos en el mundo exterior (figura 3-3).
Figura 3-3. Sistema visual: ojo, nervio óptico, núcleos cerebrales, corteza visual.
El 50% de la información cerebral que recibimos de nuestro entorno, la recibimos a través de los ojos. La información que recibimos en un simple vistazo de nuestro entorno se guarda durante un segundo en nuestra memoria y luego casi toda la información es desechada ¡No nos fijamos en casi nada!
El ojo humano es un sistema óptico formado por una dioptría esférica y una lente que reciben respectivamente, el nombre de córnea y cristalino, las cuales son capaces de formar una imagen de los objetos sobre la retina que constituye la superficie interna del ojo y que es sensible a la luz. Por tradición, el ojo se ha comparado a una cámara fotográfica convencional no digital, dato afortunado, ya que ambas estructuras tienen amplias semejanzas (figura 3-4). Este instrumento fue descubierto por el gran pintor e inventor Leonardo da Vinci (1452 - 1519) mientras se encontraba en una habitación oscura para protegerse del intenso sol de verano y observó en la pared un paisaje idéntico al exterior pero invertido; éste fue el nacimiento de la primera idea de la cámara oscura que más tarde se transformaría en la cámara fotográfica. La lente de la cámara y la córnea y el cristalino del ojo cumplen objetivos semejantes. Ambas son lentes positivas, cuya función es hacer que los rayos de luz que inciden se enfoquen en un solo punto, sea película fotográfica o retina. Detrás de la lente fotográfica se halla el diafragma, dispositivo que regula la cantidad de luz que debe llegar a la película, al igual que lo hace la pupila que es una estructura muscular que se contrae para graduar la cantidad de luz que pasa hasta la retina; a diferencia de la película fotográfica, la retina cuenta con una sensibilidad luminosa muy reducida (limitada solo al espectro visible). En la cámara fotográfica, la imagen del objeto llega a la película donde ocasiona cambios físicos y químicos en la emulsión, que serán tratados después en el laboratorio para fijar la imagen en el papel. En el ojo, el equivalente de la película es la retina. La retina recibe la imagen gracias a las propiedades ópticas refractivas de la córnea y del cristalino, con la intensidad luminosa óptima determinada por el iris. Esta imagen se fija en la retina y ocasiona cambios físicos y químicos. La gran diferencia es que esta imagen es transformada por la retina en impulsos químicos y eléctricos que viajarán hasta los centros visuales del cerebro para hacer que la imagen sea “vista” por el individuo.
Figura 3-4. Ojo humano. Comparación con una cámara fotográfica tradicional no digital.
Todo examen del aparato ocular debe incluir:
•Estructuras externas.
•El ojo.
•Movimientos oculares.
•Fondo de ojo.
•Presión intraocular.
•Agudeza visual.
•Campimetría.
Estructuras externas (figura 3-5)
Se debe realizar una inspección y palpación ordenada de:
Figura 3-5. Estructuras externas del ojo.
Cejas (1). Estructuras pilosas directamente encima del párpado superior en el reborde de la órbita. Su función protectora ocular es limitada. Tienen una importante función de expresión de la cara.
Párpados y pestañas (2). Los párpados son estructuras musculares recubiertas por piel y mucosa. Corresponden al músculo orbicular de los párpados. Abren y cierran tanto voluntaria como involuntariamente, este último movimiento hace parte del mecanismo reflejo defensivo del ojo ante cualquier agente externo traumático. Tienen función limpiadora y lubricante del ojo al parpadear involuntariamente varias veces por minuto. Deben cubrir totalmente los ojos al dormir. Las pestañas son pelos que protegen los ojos de cuerpos extraños y responden con el cierre reflejo de los ojos ante el más mínimo contacto. Tienen dirección curva hacia afuera. Una pestaña tarda normalmente en crecer 7 a 8 semanas.
Aparato lagrimal. La glándula lagrimal (3), situada en la concavidad externa superior de la órbita no es palpable; sí puede ser evidente en casos patológicos. Inspeccione y palpe también los puntos y sacos lagrimales (4) en el borde interno de ambos párpados. El punto lagrimal es el orificio de drenaje de las lágrimas y el saco es un abultamiento inmediatamente debajo del punto lagrimal. En condiciones normales el orificio de drenaje permanece abierto y funciona porque está dirigido contra el ojo. El cambio de su dirección en el sentido de la eversión genera el derrame del fluido lagrimal y se presenta el lagrimeo (epífora) muy molesto.
El ojo
El ojo es la primera estación anatómica para que podamos ver y enterarnos de lo que sucede en torno a nosotros. La ceguera ocular bloquea el resto del sistema visual haciéndolo inservible. Cierre sus ojos y experimente esta sensación. El ojo es una esfera muy compleja, localizada dentro de otra esfera de tejido óseo (órbita) que es dirigida por un sistema muscular, a la manera como lo hacen las riendas de un caballo, todo coordinado centralmente en respuesta “a lo que se ve” en la corteza visual occipital y a otros estímulos sensoriales, auditivos, olfatorios, táctiles, que llaman nuestra atención. El ojo humano es el tipo de órgano visual más desarrollado y complejo evolutivamente de todos los que existen en el reino animal. Ha sido un elemento crucial a la hora de definir la selección natural: quién vive y quién muere.
Figura 3-6. Aparato lagrimal.
Cuando examinemos a un paciente siempre debemos prestar atención a (figura 3-7):