Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración. Adolfo León Uribe Mesa
Figura 3-37. Palpación de cadenas ganglionares del cuello.
•Palpación del lado izquierdo. Coloque la mano izquierda sobre la cabeza del paciente para movilizarla según sea necesario al palpar; en términos generales, es bueno flejar (flexionar) la cabeza hacia la mano que palpa para disminuir la tensión del músculo cutáneo y del esternocleidomastoideo (ECM).
•Con los dedos índice, medio y anular de la mano derecha proceda a palpar cada región de las señaladas con un movimiento circular suave y finalizar con movimiento de presión alternante de los dedos como que tocara las válvulas o pistones de una trompeta.
•Repita lo anterior en el lado derecho del paciente ahora con la mano izquierda.
Lo normal es no encontrar ganglios palpables en el examen. En caso de palpar alguno, se debe describir tamaño, forma, sensibilidad, adherencia a planos profundos o superficiales y a otros ganglios (conglomerados). No olvide describir su localización topográfica, ejemplo: "en el triangulo posterior del lado derecho del cuello, en la región homoclavicular. palpo conglomerado ganglionar duro, confluente, indoloro, que amerita estudio anatomopatológico.
Laringe y tráquea. Hioides
Estas estructuras están en la línea media anterior del cuello. El hioides es un hueso en forma de “U”, que no se articula con ningún otro. En él se anclan los músculos de la base de boca por la parte superior y la membrana tirohioidea por la parte inferior. Cuando una persona se “ahoga” con un cuerpo extraño, se hace una perforación de urgencia para salvarlo. OJO: no hacerla aquí porque solo empeoramos las cosas. Les dejo de tarea averiguar dónde se hace, porque esto lo debe saber todo ciudadano, máxime usted, que va a ser médico. Pregunta de examen.
La Laringe y la tráquea componen la parte más superior de la vía respiratoria y aquella, es la base del aparato de la fonación. El cartílago tiroideo es la parte más prominente de la parte anterior del cuello; comúnmente se le llama “manzana de Adán”.
Tiroides y paratiroides
La tiroides es una glándula de primerísima importancia porque es como la administradora que autoriza que todas las reacciones metabólicas en el organismo corran a la velocidad óptima. Se cae de su peso la trascendencia de explorar bien esta glándula. Las paratiroides son entre 4 y 6 pequeñas glandulitas localizadas detrás de la tiroides lo que hace que no sean palpadas en el examen. No por pequeñas son menos importantes. Manejan el metabolismo del calcio y el fosforo. Son responsables en algunas ocasiones de la temida osteoporosis.
Para el examen de la anatomía anterior del cuello, proceda de la siguiente manera con el paciente sentado en una silla de modo que el cuello quede a la altura de los codos del médico, quien de pie y detrás del paciente, procede a palpar así (figura 3-38):
Figura 3-38. Palpación de la glándula tiroides.
•Coloque ambas manos que abracen suavemente el cuello del paciente y que los dedos, índice y medio (y anular a veces) en la línea media, palpen el cartílago tiroides, el hioides, la membrana tirohioidea, el cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos traqueales; aprecie la movilidad lateral de la laringe y la tráquea. Pregunte al paciente algo y aprecie la vibración normal de estas estructuras.
•Aplique ahora los dedos en la base de la tráquea cervical y palpe la tiroides, primero por delante para examinar el istmo y posteriormente, sostenga la tráquea con la mano izquierda y palpar en la cara lateral derecha, rechace el músculo esternocleidomastoideo, ECM, el cual se relaja al pedir al paciente que fleje la cabeza hacia este lado, para lograr palpar este lóbulo. Palpe con movimientos circulares. Ahora realice la misma maniobra en el lado izquierdo.
•En caso de palpar algo que creemos es la tiroides, podemos confirmarlo al dejar los dedos inmóviles sobre lo que creemos sea la glándula y pedir al paciente que trague saliva; la tráquea asciende y con ella la tiroides.
•La glándula tiroides y estructuras vecinas también se puede palpar con un abordaje por delante del paciente. Lo utilizamos en pacientes en cama que no se pueden sentar.
Si lo que palpamos, asciende con la deglución se confirma que pertenece a la tiroides.
Las paratiroides por ser tan pequeñas y estar localizadas detrás de la tiroides, no son reconocidas en el examen del cuello. Solo son palpables cuando están patológicas.
Conclusión
El cuello sirve como un sitio de paso obligado para muchas estructuras que conectan la cabeza con el resto del cuerpo. Entre otros encontramos nervios, vasos sanguíneos, tráquea, esófago, médula espinal, columna cervical, grupos de ganglios linfáticos, y glándulas endocrinas, grupos musculares importantísimos. En consecuencia, de muchos tipos son las enfermedades que se asientan en esta área tan compleja, pero de primerísima importancia están las lesiones de tipo tumoral y como tal, la palpación que es la maniobra estrella del examen físico para esta zona, se debe aprender y dominar a máxima perfección para detectar tempranamente lesiones que de otro modo serian de gran morbilidad e incluso letales para el paciente.
Como en todo pero más aún en esta parte del organismo, el reconocimiento temprano de las enfermedades puede marcar la diferencia entre la vida y la agonía y la muerte. “Podemos vivir sin una oreja pero no sin cabeza”.
Capítulo 4. Sistema cardiovascular maniobras parael
El corazón es la bomba que impulsa la sangre a todos los rincones de nuestro cuerpo, por lo tanto, no puede fallar so pena de morir. El corazón aporta el oxígeno necesario a las células para la fabricación del ATP, la molécula que aporta la energía necesaria para realizar todas las actividades celulares; al mismo tiempo, permite la salida de los desechos tóxicos del cuerpo resultantes de la actividad metabólica, cosa que se hace en los pulmones que exhalan el mayor deshecho, el CO2 y en los riñones que se deshacen de los llamados desechos nitrogenados producto del catabolismo de las proteínas, amoníaco, úrea y amonio. El corazón favorece la recolección de los nutrientes en el intestino, los transporta al hígado y después de transformados, a la economía para el mantenimiento de la vida; nuestro cerebro mantiene su óptimo funcionamiento gracias al aporte de nutrientes principalmente glucosa y oxígeno y retiro de desechos al torrente sanguíneo. Si imaginamos cualquier función orgánica, ésta no podrá existir sin la participación de la bomba cardíaca. Al final de una vida promedio, el corazón de una persona puede haber latido (es decir, haberse dilatado y contraído) más de 3.500 millones de veces; cada día, el corazón late en promedio unas 100.000 veces, bombea aproximadamente 2.000 galones (7.571 L) de sangre. El cuerpo, en su cotidianidad, realiza muchas actividades que serán objeto del examen cardíaco que trataremos a continuación. Podemos sentir el ritmo del corazón, su movimiento, cuantificar sus contracciones y escuchar el ruido que hace la sangre a través de él y que permite que las válvulas puedan abrirse y cerrarse, etc. Para ello nos valemos de múltiples maniobras del examen clínico, maniobras que aplicamos durante el examen y que son:
•Inspección.
•Palpación.
•Auscultación.
•Percusión. Poco útil.
La percusión para delimitar el área cardíaca no es muy utilizada por su inexactitud y ha sido desplazada por otros métodos más precisos