Cuidado del paciente con heridas: de lo básico a lo avanzado. Juan C. Restrepo M
para ello, deberá enfocarse en la valoración de la lesión, en la enfermedad y en diversos signos y síntomas del paciente.
A continuación, se describen abreviadamente las características más importantes de las lesiones más comunes en la clínica, ya que cada una se abordará en capítulos por separado y en extenso.
Úlcera isquémica. Disminución crítica de la presión parcial de oxígeno en los tejidos distales al punto en el que se encuentra la oclusión arterial.6
Las úlceras isquémicas pueden producirse por cualquier interrupción del suministro de sangre arterial a un área de la piel. Habitualmente se desarrollan en las piernas y los pies, con frecuencia en los talones, en los dedos de los pies o entre los dedos de los pies en un paciente con enfermedad vascular, y los tobillos. Pueden causarse en el lecho de una uña si ésta corta en la piel. En los alrededores, la piel puede ser pálida y fría, lo que sugiere falta de riego sanguíneo.
En definitiva, las úlceras isquémicas se producen por flujo sanguíneo deficiente en las extremidades. La interrupción del flujo sanguíneo a una determinada parte del cuerpo se ocasiona por la oclusión súbita o crónica de la arteria que la irriga (figura 3-2).
Figura 3-2. Úlcera isquémica.
Tomado de: Blanco MA, López R, Crespo A. Úlceras vasculares. Unidad de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital San Millán. http://semerwp.saluddigital.net/wp-content/uploads/2010/09/Ulceras-vasculares.pdf
Para el diagnóstico de la úlcera isquémica se deben tener en cuenta algunos criterios básicos como:
•Antecedentes de claudicación intermitente en la extremidad.
•La existencia o ausencia de pulsos tibiales. Su realización debe ser previa a la indicación de cualquier otro tipo de estudio.
•La morfología de la úlcera, cuyas localizaciones prevalentes son en los dedos del pie, en la cara lateral del pie y en el talón.
•Índice tobillo/brazo (I T/B)
•Cuando se elimina la costra de queratina hipertrófica de los bordes se comprueba su profundidad y extensión reales (puede llegar a verse tendón y hueso) aparece un fondo de base gris amarillenta con esfacelos y no sangrante; se manifiesta un contorno irregular y cianótico con bordes excavados en sacabocados y la piel circundante pasa de seca a estado inflamatorio (edema periulceroso).
La úlcera pasa de seca a húmeda, lo que empeora el pronóstico, ya que suele ser síntoma de infección, lo cual va a cronificar y extender todavía más el proceso.
El dolor es una característica clínica importante y puede ser lacerante, agudo o insoportable para el paciente; aparece en el reposo y aumenta con la actividad o cualquier roce.
Úlcera neuropática. La diabetes mellitus es una alteración crónica del metabolismo de los hidratos de carbono que, en la actualidad, es un problema de salud pública; en países como España, la diabetes del tipo I afecta a unas 200000 personas y más de 2 millones cursan con diabetes tipo II, lo cual aumenta cada día con el envejecimiento de la población.
Para realizar el diagnóstico clínico inicial de úlcera neuropática (figura 3-3) se recomienda tener en cuenta los siguientes signos y síntomas clínicos:
•Pulsos tibiales.
•Datos clínicos de la úlcera:
▪Localización: áreas de apoyo, sobrepresión o deformidad del pie.
▪Morfología: redonda u oval.
▪Base: granulada.
▪Bordes periulcerosos: halo hiperqueratósico circundante.
▪Manifestación de dolor: nula. La presencia de dolor será indicativa de complicaciones.
Figura 3-3. Úlcera neuropática.
Tomado de: Úlceras.net. Espacio divulgativo sobre heridas. https://www.ulceras.net/monografico/95/80/pie-diabetico-clinica.html
Las principales características de las úlceras neuropáticas son:
Localización. Sobre áreas de apoyo y sobrepresión en el pie o asociada a deformidades en el mismo, frecuentemente asociadas a la presencia de callosidades. Las localizaciones más frecuentes serán: plantar (en la cabeza de metatarsianos), pulpejos de dedos, área dorsal de articulaciones interfalángicas, talón y borde del pie sobre cabeza de metatarsianos (hallus valgus).
Morfología. Redondeada u oval.
Bordes periulcerosos. Normalmente presentan un área de hiperqueratosis, protruyente y que puede cubrir parte del fondo ulceroso, de forma que el lecho es mayor de lo identificable en una primera exploración.
Lecho ulceroso. Comúnmente es granulado y puede presentar áreas de esfacelo o necrosis.
Dolor. Debido a la neuropatía asociada, se trata de una lesión indolora en la exploración. La aparición de dolor a la palpación indica la existencia de complicaciones, principalmente sépticas. Otros signos de complicación son: eritema periulceroso, exudado purulento, olor fétido, exposición ósea, etc.
Úlceras venosas. Estas lesiones hacen parte de las úlceras de miembro inferior, causadas usualmente, porque el paciente tiene de base una enfermedad vascular que, como medida de agravamiento, produce este tipo de lesiones. Con una prevalencia de 0,1 a 0,3 en la población mundial, son lesiones que pueden tardar meses y hasta años en cicatrizar, según el tratamiento que se le brinde. En la mayoría de casos, los pacientes no reciben la elasto -compresión, que es la piedra angular en su tratamiento (figura 3-4).
Figura 3-4. Úlcera venosa.
Tomada de: Todo sobre heridas. Úlceras venosas, definición y manejo. https://www.todosobreheridas.com/heridas/ulceras-venosas-definicion-y-manejo/
Para reconocer estas lesiones se han propuesto varias características clínicas que pueden ayudar a su diagnóstico por el personal de salud encargado de su cuidado:
•Bordes irregulares y lecho congestivo.
•Poca profundidad.
•El exudado es variable, pero tiende a ser abundante.
•Piel perilesional con dermatitis ocre y atrofia blanca.7
•La mayoría se presentan de los maléolos hacia arriba.
•Por lo general, hay dolor, pero no tan intenso como en las demás úlceras.
•El dolor es de tipo ardor y usualmente aumenta cuando el paciente ha estado todo el día en bipedestación.
•Los pulsos pedios, tibiales y poplíteos son normales.
Una característica importante de los pacientes que padecen de estas lesiones es que por lo general tienen historia familiar de enfermedad venosa y tienen o han tenido profesiones en las cuales pasan mucho tiempo de pie y a veces hay presencia de telangiectasias.
Úlcera de Martorell. Las úlceras hipertensivas de la pierna son debatidas con escasa frecuencia y, por ende, su diagnóstico se considera en pocas ocasiones; estas lesiones se describen como tipo parches rojizos en la piel, que de forma rápida pasan a ser cianóticos y generan una úlcera con un lecho grisáceo (figura 3-5).
Es típico de una úlcera