Cuidado del paciente con heridas: de lo básico a lo avanzado. Juan C. Restrepo M
Es necesario tener en cuenta otros tipos de lesiones que pueden hacer confuso el diagnóstico.21
Lesiones por roce o fricción
Este es uno de los factores de riesgo junto con la cizalla que más se asocia a las úlceras por presión, lo que hace que muchas escalas de valoración evalúen dicho ítem. La investigación ha demostrado que las lesiones por fricción solo afectan la capa superficial de la piel, que no se corresponde a la fuerza de presión, por lo cual no deben de entrar dentro en categoría.
Según la GNEAUPP se definen de la siguiente manera:18 «La lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) provocada por las fuerzas derivadas del roce fricción entre la piel del paciente y otra superficie paralela, que en contacto con él, se mueven ambas en sentido contrario».
El factor principal de estas lesiones son el rozamiento y fricción, por el coeficiente de fricción tan alto que maneja la piel cuando está bajo estas circunstancias, el cual se «aumenta» cuando la piel esta húmeda y hace que se adhiera a la superficie en la que se encuentra; el aumento de este coeficiente dependerá entre muchos factores del tipo de superficie de apoyo, la humedad del ambiente y la humedad de la piel.
Características clínicas de las lesiones por fricción
Se presentan sobre cualquier zona sometida a fricción (que puede ser o no una prominencia ósea) y que fundamentalmente se producen cuando el enfermo, sentado o acostado con la cabecera elevada, se desliza y provoca un roce de la piel, generalmente a través de una sábana con el sillón o cama; la forma más común de producirla es cuando se cambia de posición al paciente de la cama.
Las lesiones de fricción se presentan de tres formas:22
•Como eritema de formas lineales que no palidece a la presión (en esta fase es difícil distinguirlas de las lesiones por presión).
•Como flictena (vesícula o ampolla en función del tamaño), que determina claramente que la lesión tiene por origen la fricción.
•Como úlcera; cuando se rompe la flictena, deja una lesión abierta con pérdida de sustancia.
Clasificación de las lesiones por fricción
Categoría I: eritema sin flictena. Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada, generalmente una zona sometida a fricción, donde el eritema presenta formas lineales. El área puede ser dolorosa, estar más caliente en comparación con los tejidos adyacentes y puede presentar edema. En esta fase puede confundirse con las úlceras por presión.
Categoría II: presencia de flictena. Flictena (vesícula o ampolla en función del tamaño de la misma) que se mantiene intacta, sin solución de continuidad rellena de suero o líquido claro, indica lesión en la epidermis o en la dermis superficial. La piel de la flictena es fina y fácil de retirar. En ocasiones hay contenido hemático por lesión de la dermis profunda, aunque no se ven afectados los tejidos subyacentes.
Categoría III: lesión con pérdida de la integridad cutánea. Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una úlcera abierta, poco profunda, con un lecho de la herida rojo rosado (aunque también pueden existir restos de hematoma o sangre coagulada). Pueden quedar en la zona perilesional restos de la piel que recubría la flictena y los bordes de la piel que rodea a la lesión pueden estar levantados, dentados o ambos.
Lesiones combinadas o mixtas
En la clínica, estos factores mencionados anteriormente se pueden presentar solos o acompañados y producir, lo que se conoce como lesiones mixtas o multicausales, las cuales tienen un abordaje mucho más complejo que las lesiones en forma individual.
Estas lesiones se presentan de diversas formas:23
•Lesiones combinadas de humedad y presión,
•Lesiones combinadas de presión y fricción,
•Lesiones combinadas de humedad y fricción
•Lesiones multicausales, en las que todos los componentes (presión, cizalla, roce fricción y humedad) pueden interactuar conjuntamente.
Causas
Las UPP se originan por cuatro factores, todos son de alto riesgo para los pacientes y al combinarlos entre sí, pueden resultar extremadamente peligrosos, estos son: (en el último consenso de la NPUAP, solo aparecen dentro de la causa los factores de cizallamiento y presión, más adelante se profundizará en cada uno de ellos):
Aumento de la presión local. Superior a 32 mm de Hg con una variabilidad de 20 a 40 mm de Hg. Hace referencia a que un aumento de esta en una región determinada del organismo llevará a una isquemia mantenida, y si se mantiene con una media de dos horas (según constitución del individuo) sobre un tejido blando y sano, que se encuentra entre dos planos generalmente duros (colchón y prominencia ósea), hace que superada la presión capilar, exista con ello un fracaso circulatorio periférico, lo que origina una isquemia tisular (falta de oxígeno a los tejidos) y, por consiguiente, la famosa «placa negra» o tejido necrótico mortificado.
Esta presión está ejercida por la propia fuerza de gravedad del cuerpo y una fuerza de deslizamiento,24 lo que origina una fuerza que se transmite en profundidad y multiplicada esta presión de 3 a 5 veces en tejidos más profundos como el adiposo y el muscular.
La fricción. Es una de las causas involucradas en la aparición de UPP,25 aunque propiamente dicho, no es una herida aguda que evoluciona a úlcera crónica, sino que la lesión originada por esta, estaría incluida dentro de las quemaduras.
Esta fricción o roce entre la piel y un objeto externo al organismo (sábanas, tubos de drenaje, etc.) da como resultado un aumento de la temperatura local y por consiguiente la aparición de ampollas y destrucción de la epidermis.
El cizallamiento, desgarro o destrucción de los tejidos subcutáneos. Es debido a una fuerza de deslizamiento originada, por lo general, por el arrastre del cuerpo sobre la cama del paciente, bien cuando involuntariamente el paciente se desliza hacia los pies de la cama por tener sobrelevado el cabezal o viceversa cuando este lo intentamos subir hacia el cabezal; es entonces cuando los tejidos son desprendidos de la fascia muscular (figura 4-6).
La humedad en la piel. Puede tener varios orígenes: orina, heces, jugo gástrico, sudor, mal secado del paciente lavado, da como resultado una maceración de la piel y desprendimiento más rápido de las células superficiales y protectoras de la piel, que dejan al descubierto la piel más frágil y con un continuo contacto con la humedad, involucionará hacia lesiones más profundas.
Figura 4-6. Posición a evitar.
Tomado de: Úlceras.net. Úlceras por presión: Etiopatogenia. En: Úlceras.net [en línea] 2018 [consultado en el 2019]. Disponible en: https://www.ulceras.net/monografico/109/97/ulceras-por-presion-etiopatogenia.html
Factores de riesgo
Más que establecer una serie de factores de riesgo,26 los consensos americanos y europeos (NPUAP- EPUAP),1 plantean una valoración detallada del riesgo de que aparezcan estas lesiones, consideran el impacto de los siguientes factores de un individuo de desarrollar LPP (estos se basan en amplios estudios que usaron métodos multivariantes e intervalos de confianza y resultados estrechos); estos son:
•Los indicadores nutricionales: numerosos estudios han identificado indicadores nutricionales como predictores del desarrollo de las UPP. Dentro de estos se incluye la hemoglobina, la anemia y la albumina sérica, las mediciones de la ingesta nutricional y el peso.
•Los factores que afectan a la perfusión y a la oxigenación: los resultados de estudios epidemiológicos que emplearon análisis multivariantes indicaron que varios factores afectan la perfusión,