Cuidado del paciente con heridas: de lo básico a lo avanzado. Juan C. Restrepo M
palpable.
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Inclasificable o sin clasificar: pérdida total del espesor de la piel o los tejidos, profundidad desconocida. Pérdida del espesor total de los tejidos, donde la profundidad real de la úlcera está completamente oscurecida por esfacelos (amarillos, de color bronceado, grises, verdes o marrones) o escaras (de color bronceado, marrón o negro) en el lecho de la herida.
Otras características: hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos o escaras para exponer la base de la herida, no puede determinarse su verdadera profundidad; pero será bien de categoría o estadio III o IV. Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones sirve como «cobertura natural (biológica) del cuerpo» y no debe ser eliminada.
Sospecha de lesión en los tejidos profundos, profundidad desconocida. Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión, cizallamiento, o ambos.
Otras características: el área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. La lesión de los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. Su evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida de coloración oscura. La herida puede evolucionar y llegar a cubrirse por una fina escara. Su evolución puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido, incluso aunque se la trate médicamente.
Tratamiento
Para el tratamiento de las UPP se darán pautas generales, ya que en el capítulo de «Cómo elegir un apósito para las heridas» se ampliará más este punto.
La primera medida con un paciente que padece una LPP es el alivio de la presión de forma inmediata valorar de forma completa las características del paciente, de la lesión y aplicar las Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP) más adecuada, además se hace necesario colocar en práctica los cuidados locales y generales recomendados en la literatura mundial y recomendado por grupos como el GNEAUPP. Asimismo, es necesario el registro, la notificación y por ende el correcto diagnóstico de la lesión de acuerdo con sus características principales: dimensiones, tipo de tejido en el lecho de la herida, presencia de tejido de maceración, bordes, profundidad y signos de infección, además de otras características como: presencia de tejido necrótico, estado de la piel perilesional, nutrición entre otras y en lo posible un índice de medida del proceso de cicatrización.
El tratamiento de las LPP se debe basar en tres pilares fundamentales: el primero de ellos hace referencia a la terapia causal, es decir, se enfoca en restablecer el suministro sanguíneo a la zona dañada a través de una completa eliminación de la presión sobre la lesión, ya que si esto no se hace, la curación de la lesión no se hace posible,29 además de mantener una correcta descompresión durante todo el tratamiento o, de lo contrario, el daño que se provoca y el retroceso en el proceso de curación son mayores.
El segundo pilar se enfoca en la terapia local de la lesión donde se incluye el desbridamiento quirúrgico, con lo que se trata de estimular la continua limpieza de la lesión con la ayuda de apósitos hidroactivos de granulación con los que se logra la formación de tejido de granulación, así como la epitelización definitiva. Por estadios, el tratamiento local seria así:
•Estadio I: en este estadio se recomienda la aplicación tópica de hidrocoloides extrafinos, AGHO y apósitos de espuma (CITA libro teresa).31
•Estadio II: dependerá en gran parte de la extensión de la lesión de la profundidad y de la presencia de restos epiteliales, para este estadio la bibliografía recomienda utilizar apósitos hidrocoloides, apósitos de hidrofibra y apósitos de espuma o alginatos.
•Estadio III y IV: en ambos estadios el desbridamiento del tejido necrótico es prioritario, empieza con el cortante, seguido con el enzimático o autolítico, pero pueden combinarse de acuerdo con las necesidades de la lesión.
Según las necesidades de la lesión, existe en el mercado un abanico grande de productos, cuya efectividad depende del uso que se adecuado de cada uno de ellos y de la idoneidad de la persona que los utiliza, colocándolos en el momento indicado del proceso de cicatrización. En ese orden de ideas, los productos a utilizar de acuerdo con los objetivos del tratamiento son:
•Desbridamiento: colagenasa e hidrogeles.
•Controlar el exudado: hidrofibra de hidrocoloides, alginato, apósitos de espuma o varios de los mensionados.
•Reducir la carga bacteriana: apósitos con plata.
•Promover la granulación: hidrocoloides o hidrofibra de hidrocoloides.
•Proteger tejidos frágiles: hidrocoloides extrafinos y apósitos de espuma.
El tercer pilar terapéutico del tratamiento de las LPP se basa en las terapias coadyuvantes para mejorar el estado general, la situación alimentaria y el dolor. Es importante considerar el aspecto nutricional en los pacientes de edad avanzada, ya que el deficiencia de ciertos componentes puede aumentar el tiempo de cicatrización en el doble,31 porque a estos pacientes se les debe realizar un correcto cribaje nutricional, brindar una adecuada ingesta de alimentos con un alto valor proteínico y suficientes vitaminas y componentes minerales.
Bibliografía
1.National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP-EPUAP). Prevention and treatment of pressure ulcer: clinical practice guideline. Washington DC: NPUAP; 2009.
2.Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev. 2001 Apr;14(2):244-69.
3.Martínez F. Las úlceras por presión: una problemática prevenible Rev Esp Geriatr Gerontol, 2004; 39(4): 25-34.
4.Chacon JM, Blanes L, Hochman B, Ferreira LM. Prevalence of pressure ulcers among the elderly living in long-stay institutions in São Paulo. Sao Paulo Med J. 2009 Jul;127(4):211-5.
5.Soldevilla J, Torra J, Rueda J, Verdú J, Martínez F, López P, et al. 2nd Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España 2005. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos. 2006 Sep; 17(3): 154-72.
6.Esperón J, Angueira C, Escudero A, Ocampo A, Pérez JJ, Poceiro SM, et al. Monitorización de úlceras por presión en una unidad de cuidados intensivos. Gerokomos, 2007; 18: 142-50.
7.Stausberg J, Kroger K, Maier I, Schneider H, Niebel W. For the Interdisciplinary Decubitus Project. Pressure ulcers in secondary care: incidence, prevalence, and relevance. Adv Skin Wound Care. 2005; 18(3): 140-5.
8.Ayello EA, Frantz R, Cuddigan J, Lordan R. Methods for determining pressure ulcer prevalence and incidence. In: Cuddigan J, Sussman C, editors. Pressure ulcers in America: Prevalence, incidence and implications for the future. Reston VA: National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP); 1991
9.Bours GJ, Halfens RJ, Abu-Saad HH, Grol RT. Prevalence, prevention, and treatment of pressure ulcers: descriptive study in 89 institutions in the Netherlands. Res Nurs Health. 2002 Apr;25(2):99-110.
10.Bours GJ, Halfens RJ, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a national registration form to measure the prevalence of pressure ulcers in The Netherlands. Ostomy Wound Manage. 1999 Nov;45(11):28-33, 36-8, 40.
11.Cantún UF, Uc-Chi N. Perfil de riesgo para el desarrollo para el desarrollo de úlceras por presión en pacientes hospitalizados. Rev Enfer IMSS. 2005; 13(3), 147-52.
12.Hibbs P. Pressure area care for the city & Hackney Health Athority. London: St. Barholomews Hospital; 1987
13.García-Fernández FP, Agreda JJ, Verdú J, Pancorbo-Hidalgo PL. A new theoretical model for the development of pressure ulcers and other dependence-related lesions. J Nurs Scholarsh. 2014 Jan;46(1):28-38.
14.Fletcher J. Device related pressure ulcer made