?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться. Крис Клирфилд
«компенсатор давления». Поскольку вода утекала через оставшийся открытым клапан, казалось, что в компенсаторе давления ее количество увеличивается, хотя в активной зоне реактора ее становилось меньше. В связи с этим операторы предположили, что воды в реакторе слишком много, тогда как ситуация была обратная. Когда аварийная система охлаждения включилась автоматически и начала нагнетать воду в активную зону, операторы отключили почти все насосы. твэлы в реакторе начали плавиться.
Инженеры понимали, что с реактором что-то не так, но не знали, что именно. Им потребовалось несколько часов, чтобы осознать, что из него уходит вода. Людей чрезвычайно нервировала лавина тревожных сигналов. Среди всех этих звуков сирен, гудков и мигания лампочек трудно было отделить обычные предупреждения от важных сигналов опасности. Специалистам стало еще сложнее общаться между собой, когда данные о высоком уровне радиации заставили всех в помещении щитовой надеть респираторы.
К тому же было непонятно, насколько разогрелась активная зона реактора. Одни показания температуры были высокими. Другие – низкими. Некоторое время компьютер, следивший за температурой внутри реактора{20}, не выдавал ничего, кроме вот таких строчек:
????????????????????????????????????????????????????
????????????????????????????????????????????????????
????????????????????????????????????????????????????
????????????????????????????????????????????????????
????????????????????????????????????????????????????
????????????????????????????????????????????????????
В самой Комиссии по ядерному регулированию обстановка была почти такой же скверной. «Было трудно обрабатывать неопределенную и часто противоречивую информацию, – вспоминал Жилински. – Со всех сторон на меня сыпались бесполезные советы. Создавалось впечатление, что никто не понимал, что происходит и что нужно делать»{21}.
Это была запутанная, не имевшая прецедентов авария. И она изменила наше представление о том, к чему ведет сбой в современных системах.
II
Спустя четыре месяца после аварии на АЭС Three Mile Island почтовый фургон взбирался по извивающейся горной дороге у подножия Беркширских холмов в Хиллсдейле, штат Нью-Йорк, к одинокому бревенчатому домику. Был знойный августовский день, и водитель фургона не сразу отыскал нужное место. Когда машина остановилась, из дома вышел худощавый мужчина за пятьдесят с вьющимися волосами и нетерпеливо расписался за посылку – большую коробку с книгами и журнальными статьями об авариях в промышленности.
Этим мужчиной был Чарльз Перроу{22}, или Чик, как звали его друзья. Перроу на первый взгляд был не очень похож на того, кто призван кардинально изменить науку о катастрофах. Он был не инженером, а профессором социологии. Раньше он не занимался исследованиями аварий, ядерной энергетикой или вопросами безопасности. Он скорее был специалистом по организациям, а не по катастрофам. Его последняя статья называлась «Восстание слабых. Движение фермерских наемных работников, 1946–1972» (Insurgency of the Powerless: Farm Worker Movements, 1946–1972). Когда произошла авария на
Описание теории Перроу и развития его идей во многом базируется на наших продолжительных беседах с ним 23 и 24 июля 2016 года и его книге «Нормальные аварии».