?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться. Крис Клирфилд
на месте аварии на самом деле… Я неожиданно понял, что нахожусь в гуще, в сердцевине всего этого, потому что в первую очередь данная авария явилась проблемой организационной»{26}.
У Перроу было три недели на подготовку 10-страничного доклада. Однако с помощью своих аспирантов, которые коробками посылали необходимые ученому материалы в его бревенчатое убежище, к указанному сроку он представил документ на 40 страниц. В него он даже внес идеи, которые, как он писал позднее, возникали у его «очень вредных и критически настроенных аспирантов, которые все время спорили» с ним и друг с другом. «Это была, – вспоминал Перроу, – группа самых угрюмых аспирантов в нашем кампусе, известная своим черным юмором. Когда мы собирались по понедельникам, один из них обязательно говорил: “Выходные прошли отлично для нашего проекта!”, и потом вываливал на нас сообщения обо всех произошедших катастрофах»{27}.
Эта группа учеников Перроу как в зеркале отражала его собственный характер. Один из известных ученых описывал Перроу как «невыносимого брюзгу и ворчуна», однако называл его исследования «лучом света»{28}. Студенты утверждали, что Перроу был очень требовательным преподавателем, но любили его лекции, поскольку много из них узнавали. В академической среде у него была репутация человека, выступающего с очень жесткой, но конструктивной критикой{29}. «Критические оценки моей работы со стороны Чика служили тем мерилом, по которому я судил о своем успехе, – замечал один из знакомых с ним ученых. – Он всегда исписывал страницу за страницей своими язвительными замечаниями, обычно вполне справедливыми, и заканчивал свои письма чем-то вроде: “С любовью, Чик” или “Как всегда, с наилучшими чувствами и пожеланиями”»{30}.
III
Чем больше Перроу узнавал об аварии на АЭС Three Mile Island, тем больший интерес его охватывал. Это была крупная катастрофа, но причины ее вполне тривиальны: она произошла не из-за сильного землетрясения или большой технологической ошибки, а стала следствием ряда небольших сбоев: некачественно проведенные слесарные работы на трубопроводе, застрявший клапан компенсатора давления и неправильно понятый световой индикатор.
Эта авария развивалась стремительно. Только подумайте: изначальная ошибка при обслуживании труб; последующее отключение насосов, нагнетавших горячую воду в парогенератор; рост давления в активной зоне реактора; открытие компенсаторного клапана и неудача при его закрытии, а также ошибочное указание датчика положения клапана – все это произошло в течение тринадцати секунд. За десять минут был нанесен непоправимый ущерб реактору АЭС.
Перроу было понятно, что обвинять во всем операторов станции – это нечестный прием. Официальное расследование изображало коллектив смены АЭС главными виновниками аварии, но Перроу осознавал, что их ошибки кажутся таковыми только при суждении задним числом. Он назвал их «ретроспективными ошибками»{31}.
Возьмем,
26
27
28
29
Чарльз Перроу был неутомим в своих исследованиях. Однако некоторые организации, которые он пытался изучать, испытывали определенные сомнения в его мотивах. «Менеджеры иногда приглашали меня на роскошные обеды с неограниченным количеством мартини и зачастую начинали допускать расистские высказывания, – рассказывал нам Перроу. – Они внимательно следили за моей реакцией, чтобы удостовериться, не являюсь ли я типичным “левым” социологом или мне все-таки можно довериться. Но я сразу понимал их хитрости. И просто беседовал с ними, чтобы получить нужную мне информацию». С легкой усмешкой Чарльз добавлял: «А им было интересно, какое количество мартини я выдержу. В конечном счете они мне понравились». Интервью с Перроу от 23 июля 2016 г.
30
31