?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться. Крис Клирфилд

?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться - Крис Клирфилд


Скачать книгу
на месте аварии на самом деле… Я неожиданно понял, что нахожусь в гуще, в сердцевине всего этого, потому что в первую очередь данная авария явилась проблемой организационной»{26}.

      У Перроу было три недели на подготовку 10-страничного доклада. Однако с помощью своих аспирантов, которые коробками посылали необходимые ученому материалы в его бревенчатое убежище, к указанному сроку он представил документ на 40 страниц. В него он даже внес идеи, которые, как он писал позднее, возникали у его «очень вредных и критически настроенных аспирантов, которые все время спорили» с ним и друг с другом. «Это была, – вспоминал Перроу, – группа самых угрюмых аспирантов в нашем кампусе, известная своим черным юмором. Когда мы собирались по понедельникам, один из них обязательно говорил: “Выходные прошли отлично для нашего проекта!”, и потом вываливал на нас сообщения обо всех произошедших катастрофах»{27}.

      Эта группа учеников Перроу как в зеркале отражала его собственный характер. Один из известных ученых описывал Перроу как «невыносимого брюзгу и ворчуна», однако называл его исследования «лучом света»{28}. Студенты утверждали, что Перроу был очень требовательным преподавателем, но любили его лекции, поскольку много из них узнавали. В академической среде у него была репутация человека, выступающего с очень жесткой, но конструктивной критикой{29}. «Критические оценки моей работы со стороны Чика служили тем мерилом, по которому я судил о своем успехе, – замечал один из знакомых с ним ученых. – Он всегда исписывал страницу за страницей своими язвительными замечаниями, обычно вполне справедливыми, и заканчивал свои письма чем-то вроде: “С любовью, Чик” или “Как всегда, с наилучшими чувствами и пожеланиями”»{30}.

      III

      Чем больше Перроу узнавал об аварии на АЭС Three Mile Island, тем больший интерес его охватывал. Это была крупная катастрофа, но причины ее вполне тривиальны: она произошла не из-за сильного землетрясения или большой технологической ошибки, а стала следствием ряда небольших сбоев: некачественно проведенные слесарные работы на трубопроводе, застрявший клапан компенсатора давления и неправильно понятый световой индикатор.

      Эта авария развивалась стремительно. Только подумайте: изначальная ошибка при обслуживании труб; последующее отключение насосов, нагнетавших горячую воду в парогенератор; рост давления в активной зоне реактора; открытие компенсаторного клапана и неудача при его закрытии, а также ошибочное указание датчика положения клапана – все это произошло в течение тринадцати секунд. За десять минут был нанесен непоправимый ущерб реактору АЭС.

      Перроу было понятно, что обвинять во всем операторов станции – это нечестный прием. Официальное расследование изображало коллектив смены АЭС главными виновниками аварии, но Перроу осознавал, что их ошибки кажутся таковыми только при суждении задним числом. Он назвал их «ретроспективными ошибками»{31}.

      Возьмем,


Скачать книгу

<p>26</p>

Charles Perrow. An Almost Random Career. Arthur G. Bedeian (ed.). Management Laureates: A Collection of Autobiographical Essays. Vol. 2. Greenwich, CT: JAI Press, 1993. P. 429–430.

<p>27</p>

Perrow. Normal Accidents. VIII.

<p>28</p>

Laurence Zuckerman. Is Complexity Interlinked with Disaster? Ask on Jan. 1; A Theory of Risk and Technology Is Facing a Millennial Test // New York Times, December 11, 1999. URL: http://www.nytimes.com/1999/12/11/books/complexity-interlinked-with-disaster-ask-jan-1-theory-risk-technology-facing.html.

<p>29</p>

Чарльз Перроу был неутомим в своих исследованиях. Однако некоторые организации, которые он пытался изучать, испытывали определенные сомнения в его мотивах. «Менеджеры иногда приглашали меня на роскошные обеды с неограниченным количеством мартини и зачастую начинали допускать расистские высказывания, – рассказывал нам Перроу. – Они внимательно следили за моей реакцией, чтобы удостовериться, не являюсь ли я типичным “левым” социологом или мне все-таки можно довериться. Но я сразу понимал их хитрости. И просто беседовал с ними, чтобы получить нужную мне информацию». С легкой усмешкой Чарльз добавлял: «А им было интересно, какое количество мартини я выдержу. В конечном счете они мне понравились». Интервью с Перроу от 23 июля 2016 г.

<p>30</p>

Lee Clarke. Mission Improbable: Using Fantasy Documents to Tame Disaster. Chicago and London: The University of Chicago Press, 1999. P. XI–XII.

<p>31</p>

Charles Perrow. Normal Accident at Three Mile Island // Society 18 (5), 1981. P. 23.