Analfissur. Franz Raulf
Sie ist von derber Konsistenz und bereitet dadurch ungeübten Untersuchern differenzialdiagnostische Schwierigkeiten (z. B. Analrandkarzinom).
Bei der Exzision der Analfissur sollte die Vorpostenfalte immer mit entfernt werden (Brühl u. Schmauz; Gupta u. Kalaskar). Das feingewebliche Bild stellt sich wie folgt dar (Wienert u. Grußendorf): Die bedeckende, zum größten Teil orthokeratotisch verhornende Epidermis zeigt häufig am proximalen Ende des Exzisats den Übergang in das nicht verhornende Pflasterepithel des Anoderms. Dieses ist aus mehreren Zelllagen aufgebaut und weist in zahlreichen Fällen akanthotisch verdickte oder im Schnitt als netzartig verzweigt erscheinende Retezapfen auf. Das sich anschließende Bindegewebe unterscheidet sich in der Regel nicht von dem Gewebe, das in der normalen Haut den Papillarkörper bildet. Es ist kernreich und feinfaserig; die dünnen Bindegewebsbündel sind nur locker miteinander verflochten. Elastische Fasern lassen sich regelmäßig nachweisen und verhalten sich färberisch so wie in der normalen Kutis. An Zellen beobachtet man außer Fibroblasten besonders in Gefäßnähe Mastzellen und Histiozyten in normaler Häufigkeit. Neben einem gewissen Blutgefäßreichtum fallen regelmäßig anzutreffende Lymphangiektasien auf. Talgdrüsen und Haaranlagen kommen ebenso wie kleinere Hautnerven vor. Vorwiegend im Bereich der subepidermalen Gefäße finden sich perivaskulär kleinzellige Infiltrate, rundlich begrenzt und relativ weit voneinander entfernt.
Tab. 9 Prävalenzraten der hypertrophen Analpapille
LITERATUR
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Boulos PB, Araujo IGC: Adequate internal sphincterotomy for chronic anal fissure: subcutaneous or open technique? Br J Surg 71, 360–362, 1984
Brühl W, Schmauz R: Schmerzanamnese von Analfissurpatienten mit/ohne hypertrophierte Analpapillen und Vorpostenfalten sowie Ergebnisse nach Behandlung mit Glyceroltrinitratsalbe 0.3 %. coloproctology 21, 147–154, 1999
Eißer H: Die chirurgische Behandlung der chronischen und akuten Analfissur. Med. Diss. Münster, 1990
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Wienert V, Grußendorf-Conen EI: Zur Histologie und Pathogenese der Mariske. Z Hautkr 50, 349–353, 1975
3.6.4. Analfistel/Abszess
Bei fortschreitender Chronifizierung der Analfissur kann es durch vermehrte Sekretion zur Unterminierung der Vorpostenfalte von kranial nach kaudal kommen. Zunächst entsteht ein Sinus (inkomplette Fistel); später kommt es zum Durchbruch in die Perianalregion. Es entsteht eine kurze, oberflächliche, subkutane Fistel, die vom Grund der Fissur ausgeht (Notaras, 1988). Khubchandani u. Reed fanden solche Fisteln bei 1.077 Fissurpatienten in 10 % der Fälle. Auch Gabriel beschreibt sie als häufiges Geschehen, das jedoch in der Literatur kaum erwähnt werde. MacLeod sieht diese »marginale« Fistel ebenfalls bei der chronischen Analfissur, bezeichnet sie aber als »nicht echte Analfistel«, da keine Muskulatur betroffen sei.
Außerdem gibt es bei Fissurpatienten auch Fisteln, die von der Krypte ausgehen und bis in den Intersphinktärraum reichen. Gelegentlich kommt es zu einem eitrigen Verhalt im Sinne eines intersphinktären Abszesses. So sahen Oh et al. bei 1.391 Fissurpatienten in 12,5 % der Fälle einen Abszess oder eine intersphinktäre Fistel.
Bei der Fissurektomie darf ein solcher Abszess nicht übersehen werden. Fistel und Abszess müssen adäquat freigelegt werden.
Fazit
Sekundärveränderungen – entweder solitär oder in Summe – sind bei der chronischen Analfissur meist vorhanden. Sie finden bei der Therapie aber nicht immer die erforderliche Beachtung.
LITERATUR
Gabriel WB: The principles and practice of rectal surgery. HK Lewis + Co. Ltd., London, 1963
Khubchandani JT, Reed JF: Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br J Surg 76, 431–434, 1989
MacLeod JH: A method of proctology. Harper + Row, Publishers, Hagerstown, Maryland, New York, San Francisco, London, 1979
Notaras MJ: Anal fissure and stenosis. Surg Clin North Am 68, 1427–1440, 1988
Oh C, Divino CM, Steinhagen RM: Anal fissure. 20-year experience. Dis Colon Rectum 38, 378–382, 1995
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