Внутренние болезни. Том 2. Коллектив авторов
больных он прогрессирует чрезвычайно медленно, а проводимая на ранних этапах заболевания цитостатическая терапия не только не удлиняет жизнь, а укорачивает ее. Напротив, у других больных рост лимфоузлов и связанное с этим прогрессирование заболевания происходит быстро, что не позволяет ограничиваться одним наблюдением. Как уже отмечалось выше, в основе этих различий лежат два главных момента: а) мутационный статус опухолевых элементов, а именно прошла в них дифференцировочная мутация генов тяжелых цепей иммуноглобулинов или нет; б) характер выявляемых в клетках хромосомных поломок. В частности, прогноз заболевания значительно лучше при наличии у больных клеток с признаками дифференцировочной мутации генов тяжелых цепей иммуноглобулинов и с делецией 13q14. Напротив, прогноз хуже при отсутствии в клетках признаков дифференцировочной мутации в генах тяжелых цепей иммуноглобулинов и/или наличии делеций 17p13 или 11q22-23.
Излечивающей терапии ХЛЛ кроме аллоТГСК пока нет. Что касается аллоТГСК, то из-за пожилого контингента большинства больных она не проводится. Исходя из этих соображений, в случае ожидаемого относительно благоприятного течения ХЛЛ от назначения специфической терапии в течение длительного времени воздерживаются, а при лечении анемий и тромбоцитопений иммунного характера используют только глюкокортикоиды в обычных для аутоиммунных заболеваний дозах.
Показаниями для цитостатической терапии ХЛЛ являются: 1) потеря веса, превышающая 10 % от исходного; 2) выраженная слабость; 3) лихорадка и ночные поты, не связанные с инфекцией; 4) прогрессирующая несостоятельность костного мозга; 5) не поддающиеся терапии глюкокортикоидами аутоиммунные анемии и тромбоцитопении; 6) выраженная (селезенка выступает из-под реберного края более чем на 6 см) или быстро прогрессирующая спленомегалия; 7) выраженная лимфаденопатия (более 10 см по длиннику); 8) быстрое (в течение 2 – 3 мес.) двукратное увеличение лимфоцитоза крови.
«Золотым» стандартом первой линии терапии является флюдарабин в сочетании с циклофосфаном и ритуксимабом. Последний применяют в большей дозе, чем при лимфомах, – 500 мг/м2. Альтернативным лечением может быть бензамусин с ритуксимабом. У пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией может быть использован лейкеран (хлорбутин), в том числе с ритуксимабом. Наконец, в случае неэффективности и этой терапии может быть назначен алемтузумаб или кэмпас-1Н, который представляет собой лечебное антитело к антигену CD52, экспрессирующемуся в большом количестве не только на В-лимфоцитах, но и на Т-лимфоцитах и макрофагах. Однако интерес к алемтузумабу (из-за возможности развития у таких больных тяжелых инфекционных осложнений) должен быть крайне взвешенным.
В свете этих данных молодым больным ХЛЛ, а также некоторым больным с ожидаемым неблагоприятным течением лейкоза может быть предложена или трансплантация HLA-совместимого аллогенного костного мозга, или аутологичная миелотрансплантация. Наконец, в случае избирательного роста лимфатических