Внутренние болезни. Том 2. Коллектив авторов
прогрессирования заболевания и при рецидивах, особенно экстрамедуллярных, миеломные клетки начинают активно экспрессировать маркер CD28. В итоге в костном мозге больных c ММ могут быть два варианта плазматических клеток, различающихся по уровню экспрессии антигена CD56. Первый вариант имеет иммунофенотип CD138+, CD38+, CD56+, CD40± и CD19–. Второй вариант – CD138+, CD38+, CD40± и CD19–,но CD56±. По мере прогрессирования заболевания нарастает экспрессия антигена CD28. Экстрамедуллярные опухолевые элементы имеют фенотип CD138+, CD38+, CD56+, CD28+, CD19– при CD56±. Что касается фенотипа клеток при плазмоклеточной лейкемии, он следующий: CD20+, CD28+, CD56–.
Поскольку одной из главных биологических характеристик миеломных клеток является способность к непрерывному нерегулируемому синтезу того или иного класса парапротеинов и образующих их тяжелых и легких цепей, это находит отражение в увеличении в крови общего белка сыворотки и нередко в появлении низкомолекулярного, состоящего только из легких цепей, белка Бенс-Джонса в моче. У больных c ММ часто ускоряется СОЭ, развиваются амилоидоз AL-типа и нефропатия. Миеломная нефропатия может быть связана и с другими факторами, как то: а) гиперкальциемией; б) гиперурикемией; в) восходящей инфекцией мочевыводящих путей; г) прямым токсическим действием экскретируемых миеломных протеинов на тубулярном уровне; д) инфильтрацией почек плазматическими клетками и т. д. Непосредственным же следствием нефропатии может быть недостаточная продукция почками эритропоэтина и, отсюда, анемия.
Хотя представление о MM как опухолевом заболевании В-лимфоцитов сформировалось давно, происхождение злокачественных клеток до последнего времени оставалось тайной. По современным представлениям, они возникают из клеток фолликулярных центров в результате одного или нескольких экзогенных стимулов, повреждающих их ДНК и нарушающих нормальную дифференцировку. В результате этих влияний в клетках образуются различные нарушения хромосом, отмеченные выше. Речь идет как об отдельных неслучайных повреждениях генома, так и об их сочетаниях с увеличением в клетках числа хромосом 3, 5, 7, 9, 11, 15 и 19-й пар или, наоборот, с потерями из кариотипа 8, 13, 14-й и Х-хромосом. Образующиеся в лимфатических узлах патологические клетки поступают в костный мозг, где они прилипают к стромальным элементам. В результате этого стромальные элементы и сами миеломные клетки начинают продуцировать в повышенном количестве ИЛ-6, который, по последним данным, является паракринным и аутокринным фактором роста самих миеломных клеток. По мере прогрессирования заболевания к стимуляции миеломных клеток подключаются и другие цитокины (Berenson J., 2000), секретируемые стромальными и костными элементами в условиях прилипания к ним миеломных клеток. К ним относятся: гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-5 и др. Так, синтезируемый миеломными клетками ИЛ-1â в норме не определяется. Вместе с тем он играет главную роль в процессах молекулярной адгезии, стимулируя паракринную продукцию таких молекул межклеточной,