Неотложная синдромология. Скорая медицинская помощь. Практическое руководство. Анатолий Нагнибеда
кардиогенного или инфекционно-токсического шока.
При острой пневмонии, экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе максимальный объем демонстративной диагностической информации дают физикальные явления.
Области перкуторного притупления над легочными полями соответствуют по размерам и локализации зонам воспаления при пневмонии. Тотальное притупление с нижней границей тупости соответственно анатомическим границам грудной клетки и верхней границей на уровне определенного межреберья характеризует экссудативный плеврит. Перкуторный тимпанит является симптомом скопления воздуха в одной из плевральных полостей при спонтанном пневмотораксе, что особенно отчетливо выявляется в сравнении с другой, неповрежденной, плевральной полостью. Притупление перкуторного звука при ТЭЛА возникает сравнительно поздно, по мере развития перифокального воспаления, и для срочного лечебно-тактического решения практического значения не имеет.
При аускультации грудной клетки звучные крупнопузырчатые влажные хрипы определяются только при альвеолярном отеке легких. Напомним, что сухие свистящие хрипы свойственны бронхиальной астме. Для острой пневмонии характерны одностороннее или двустороннее ослабление дыхательных шумов, и на этом фоне различное количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Ослабление дыхания на стороне поражения, отсутствие влажных хрипов и возможное наличие грубого шума трения плевры над зоной перкуторной тупости указывают на плеврит. При спонтанном пневматораксе дыхание на его стороне не выслушивается. При тромбэмболии легочной артерии физикальная симптоматика скудна и сводится к ослаблению дыхательных шумов. Мелкопузырчатые хрипы, подобные пневмонии, появляются позднее, по мере развития перифокального воспаления.
Проведение голосового дрожания односторонне усилено только при пневмонии, при экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе оно ослаблено, для ТЭЛА эти изменения не характерны.
Если позволяют время и условия наблюдения за больным, то ценную диагностическую информацию дают данные рентгеновского исследования. В протоколе рентгеновского исследования присутствуют описания очаговых или тотальных рентгеновских теней при пневмонии, экссудативном плеврите и ТЭЛА или, наоборот, патологической воздушности одного из легочных полей при спонтанном пневмотораксе, а также другие признаки, обосновывающие рентгенологический диагноз.
Синдром острой дыхательной недостаточности при тромбэмболии легочной артерии также возникает остро. Первым его проявлением является резчайшая боль в одной из половин грудной клетки. Боль начинает стихать через несколько десятков минут. Нередко на высоте болевого приступа развивается кома. Одновременно с болью и комой возникает резкое тахипноэ – свыше 50 дыханий в 1 мин, что в комбинации с болью присуще только тромбэмболии легочной артерии. Кашель не характерен, однако вскоре после