Детский инсульт. Реваскуляризирующие и реконструктивные операции у детей с цереброваскулярной патологией. Коллектив авторов
активации XII и V факторов свертывания, усиления экспрессии тканевого фактора, подавления экспрессии тромбомодулина. Кроме того, повышение уровня гомоцистеина в крови приводит к повреждениям эндотелия сосудов, что проявляется нейротоксическим и проатеросклеротическим воздействиями, а также способствует возникновению резистентности к активированному протеину С [3; 31; 66; 267; 276; 290]. За последние годы была доказана роль гипергомоцистеинемии при повреждении стенки сосудов, его протромботическое и проатеросклеротическое действие, влияние на сосудодвигательную регуляцию [3; 32; 290].
Ген фермента MTHFR обеспечивает метаболизм гомоцистеина с участием фолиевой кислоты. Наибольшую практическую значимость имеет однонуклеотидная замена цитозина на тимин в 677 положении гена, приводящая к замене аминокислотного остатка аланина на валин в каталитическом центре фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Индивиды, гомозиготные по данной аллельной мутации, демонстрируют снижение активности фермента на 60—70%, гетерозиготные – на 35% [28; 159; 275]. Следует отметить, что все имеющиеся данные касаются либо фундаментальных аспектов изучения патологии, либо популяции взрослых пациентов.
У детей, по данным литературы, отмечают наличие положительной корреляционной связи между частотой инсультов (особенно у мальчиков) и полиморфизмом С677Т. Сочетание нескольких вариантов генов сопровождается прогрессивным нарастанием уровня гомоцистеина в крови и увеличивает риск НМК [61; 142; 229; 255; 269; 289]. В то же время, ряд генных полиморфизмов, контролирующих работу фолатного цикла, показали свою протективную функцию в отношении цереброваскулярной патологии в азиатской и европейской популяциях [82; 142]. Несмотря на непрямые взаимоотношения фено и генотипа гипергомоцистеинемии, мнение исследователей единодушно: определение уровня гомоцистеина и состояния генов фолатного цикла должны стать неотъемлемым компонентом диагностического комплекса в этой группе больных, особенно у мальчиков (класс II, уровень рекомендации В) [280].
В литературе описываются единичные клинические случаи тромбоза БЦА у детей. Общей статистики по окклюзиям ОСА, ВСА и СМА в детской популяции нет ни в отечественной, ни в зарубежной литературе. Впервые M. Fisher в 1951 году описал этапы формирования посттромботической окклюзии ВСА у взрослых с гемодинамическими и эмболическими механизмами ишемического инсульта, проанализировав ангиограммы больных с НМК [96]. Посттромботические окклюзии магистральных артерий головы и шеи у детей в структуре причин НМК занимают от 13 до 37%.
Провоцирующих факторов, способных ухудшить гемореологическую ситуацию или снизить атромбогенные свойства сосудистой стенки, в детском возрасте более чем достаточно. Неблагополучное течение периода послеродовой адаптации, инфицирование, микротравматизация, метаболические нарушения могут выступить в роли триггерных факторов и привести к острой церебральной ишемии на фоне носительства однонуклеотидных полиморфизмов