Diagnoza dysleksji Najważniejsze problemy. Отсутствует

      KU TRAFNEJ DIAGNOZIE DYSLEKSJI – WPROWADZENIE

      Ostatnie dwudziestolecie przyniosło znaczny postęp w rozumieniu zjawiska dysleksji rozwojowej, choć nadal wiele kwestii należy uznać za kontrowersyjne lub nierozstrzygnięte. Zatem skoro z teoretycznego punktu widzenia problem dysleksji nie jest do końca jasny, tym bardziej staje się źródłem problemów natury praktycznej, zwłaszcza dotyczących właściwej diagnozy, ale także, co za tym idzie, odpowiedniego nauczania i terapii. Można przypuszczać, że właśnie problemy z trafną diagnozą stały się główną przyczyną nieprzychylnych postaw społecznych wobec zjawiska dysleksji. Postawy te obserwujemy coraz wyraźniej, i to nie tylko wśród szeroko pojętego społeczeństwa, ale nawet wśród osób związanych zawodowo z edukacją (nauczyciele, terapeuci, psychologowie, terapeuci mowy). Źródłem wątpliwości staje się zbyt duża liczba wydawanych opinii diagnostycznych (zwłaszcza w niektórych rejonach Polski czy miastach), a także liczne mity, wynikające z niepełnej wiedzy, o rzekomych przywilejach uczniów z dysleksją.

      Główne problemy z diagnozą dysleksji w praktyce psychologicznej dotyczą przede wszystkim przedmiotu diagnozy (pojęcie dysleksji rozwojowej) i podstawowych kryteriów diagnozy różnicowej, takich jak kryterium rozbieżności i wykluczania czy włączania. Także dostosowanie narzędzi diagnostycznych jest niezwykle istotną sprawą, zarówno z punktu widzenia ich trafności, jak i spełniania podstawowych wymogów psychometrycznych. Niewiele jest wartościowych narzędzi ogólnopolskich, takich jak na przykład Test szybkiego nazywania czy Test świadomości fonologicznej [Bogdanowicz i in., Diagnoza dysleksji u uczniów klasy III szkoły podstawowej, 2008]; specjaliści dysponują rozproszonymi i odmiennymi narzędziami posiadającymi niepełne i lokalne standaryzacje.

      Pierwszy problem związany z diagnozą dotyczy jej przedmiotu – czyli odwołania się do pojęcia dysleksji, a dokładniej do jej definicji. Analiza różnych definicji z ostatnich dziesięciu lat, przeprowadzona przeze mnie w książce Psychologia dysleksji [2008], wykazała, że większość z nich różni się w wielu istotnych szczegółach. Bezsporne jest to, że dysleksja oznacza poważne trudności w czytaniu, którym mogą towarzyszyć trudności w pisaniu. Najczęściej akcentowane jest językowe tło omawianego zaburzenia i jego biologiczne podłoże. Natomiast znaczne kontrowersje budzą tak zwane kryteria dotyczące rozbieżności (poziomu czytania i pisania z IQ lub wiekiem życia) oraz kryteria dotyczące wykluczania (odrzucanie przypadków trudności w czytaniu, które dysleksją nie są), których stosowanie jest niejednolite. Pewne uporządkowanie kryteriów diagnostycznych proponuje ICD-10, gdzie znajdziemy odniesienie do deficytu czytania i jego psychometrycznego przełożenia, typowych kryteriów wykluczania i rozbieżności. Kryterium rozbieżności związane z IQ jako punktem odcięcia jest potraktowane bardzo łagodnie (siedemdziesiąt punktów). Istotne jest uwzględnienie faktu uciążliwości występujących trudności dla dziecka.

      Kolejną ważną kwestią jest wybór kryteriów diagnostycznych – klinicznego (objawowego) i psychometrycznego. Oczywiste jest, że podstawą diagnozy dysleksji jest stwierdzenie występowania kluczowych objawów, czyli trudności w czytaniu – znacznych i trwałych – oraz ewentualnie towarzyszących im trudności w pisaniu. Ważne są także inne objawy, najczęściej uważane za istotne dla tego zaburzenia – jak na przykład deficyt niektórych funkcji poznawczych.

      Kryteria objawowe należy niestety uznać za bardzo nierzetelne, bowiem badacze nie są zgodni co do ustalenia repertuaru najważniejszych objawów dysleksji. Większość uznaje, że chodzi o trudności w czytaniu i ewentualnie w pisaniu, jednak to, na czym one polegają, jest już bardziej kontrowersyjne. Wiele objawów towarzyszących dysleksji występuje także przy innych zaburzeniach, na przykład ADHD, ale brak jest zgodności co do tego, które z tych symptomów są specyficzne wyłącznie dla dysleksji.

      Kryteria psychometryczne, pozwalające na obiektywizację diagnozy, a zatem niezbędne w procesie diagnostycznym, dotyczą wspomnianego już kryterium rozbieżności. Pojawia się ono w wielu definicjach dysleksji, często jest wykorzystywane jako podstawowe kryterium pozwalające różnicować tak zwane zwykłe trudności w uczeniu się od trudności czy zaburzeń specyficznych, najczęściej dotyczy IQ i wieku. Psychometryczny sposób określania rozbieżności zwykle bazuje na procedurach statystycznych, które niejako pozwalają przewidywać poziom czytania na bazie IQ. Trzeba zaznaczyć, że obecnie nie zawsze kryterium to jest przyjmowane [Vellutino, Scanlon, Lyon, IQ scores do not differentiate between difficult to remediate and readily remediated poor readers…, 2000].

      Kwestia przydatności i trafności kryterium rozbieżności IQ – czytanie nie jest łatwa do rozstrzygnięcia. Kryterium wieku wydaje się tu o wiele bardziej rzetelne. Pewnym rozwiązaniem byłyby być może normy łączone wyników testów czytania dla wieku i inteligencji, gdzie dla podstawowej grupy wiekowej opracowano by oddzielne normy dla testów czytania ze względu na najważniejsze przedziały IQ i to najlepiej niewerbalnego lub innej miary inteligencji płynnej.

      Kryterium psychometryczne dotyczy też przyjętych a priori zasad diagnozowania na podstawie testów psychologicznych i pedagogicznych, a określających to, w zakresie jakich sprawności i z jakim nasileniem muszą pojawiać się deficyty, aby możliwe było postawienie diagnozy dysleksji. Chodzi tu najczęściej o przedstawienie tak zwanych punktów odcięcia, czyli poziomu wyników, przy których jeszcze możemy albo już nie możemy mówić o dysleksji (na przykład wynik w przedziale 1−3 sten Testu świadomości fonologicznej może być wymagany dla potwierdzenia takiej diagnozy). Podstawą jest tu zawsze wiedza, a więc pewien model teoretyczny diagnozowanego zjawiska. Próbę ustalenia takich kryteriów diagnostycznych o charakterze psychometrycznym dla czytania, pisania, IQ, sprawności fonologicznych oraz tempa nazywania podjęto w Polsce w odniesieniu do diagnozowania dysleksji w klasach III i w klasach V [Bogdanowicz i in., Diagnoza dysleksji u uczniów klasy III szkoły podstawowej, 2008; Jaworowska A., Matczak A., Stańczak J., Normalizacja dla uczniów klasy V szkoły podstawowej, 2010].

      Kryterium wyłączania w diagnozie dysleksji odnosi się do odrzucania możliwości postawienia diagnozy w sytuacji, gdy dziecko posiada obniżony poziom rozwoju umysłowego (ma to związek z kryterium rozbieżności), poważne wady narządów zmysłów, pochodzi z niekorzystnego środowiska lub ma poważne problemy zdrowotne. Podkreślenia wymaga, że istotą tego kryterium jest odrzucenie przypadków, w których podejrzewamy, że obserwowane u dziecka trudności w czytaniu