Diagnoza dysleksji Najważniejsze problemy. Отсутствует
i pisaniu, ich przyczyn, a także konsekwencji w postaci wtórnych zaburzeń zachowania. Wiedza ta jest stopniowo gromadzona dzięki badaniom i doskonaleniu metod służących poznawaniu biologicznego podłoża tych zaburzeń, a więc specyficznych cech struktury anatomicznej i funkcjonowania układu nerwowego, szczególnie mózgu. Dlatego można coraz lepiej rozpoznawać przyczyny zakłóceń rozwoju psychoruchowego: dysfunkcji poznawczych, w tym głównie językowych, percepcyjnych i motorycznych. Badania diagnostyczne muszą bowiem bazować na założeniach, które stwarzają teorie dotyczące etiologii i patomechanizmu specyficznych trudności w uczeniu się czytania i pisania.
Koncepcje autorów, którzy stworzyli podstawy dla programu diagnozowania w przypadkach podejrzenia dysleksji rozwojowej, to (z perspektywy historycznej):
– teoria funkcjonalnej organizacji wyższych czynności psychicznych (w tym czytania i pisania) układowej i dynamicznej lokalizacji tych czynności w mózgu, objaśniająca patomechanizm ich zaburzeń – Łuria (lata sześćdziesiąte–siedemdziesiąte);
– teorie wskazujące na mikrouszkodzenia i mikrozaburzenia funkcji mózgu, czyli parcjalne lub fragmentaryczne deficyty rozwoju psychoruchowego uwarunkowane biologicznie – Gesell, Amatruda (lata czterdzieste) oraz Kučera, Bowley, Paine, Spionek (lata sześćdziesiąte) – teoria określana skrótem MBI (Minimal Brain Injury – minimalne uszkodzenia mózgu), MBD (Minimal Brain Damage – minimalne uszkodzenie mózgu lub Minimal Brain Dysfunction – minimalne zaburzenia funkcji mózgu), MCD (Minimal Cerebral Dysfunction – minimalna mózgowa dysfunkcja) itp;
– teorie związane z integracją intersensoryczną: teoria audiowizualnej integracji Birch i Belmont [1964], teoria IS (integracji sensorycznej) Ayres [1977], teoria zaburzeń integracji percepcyjno-motorycznej Bogdanowicz [1987, 2000];
– teorie deficytu językowego – Liberman [1973], Stanovich [1988], Frith [1981], Snowling [1987, 1998]; w Polsce: Bogdanowicz [1985], Maurer [1995], Krasowicz-Kupis [1997, 1999], Lipowska [2001], Sochacka [2002] – teoria rozwoju językowego i czytania u polskich dzieci;
– teoria strukturalnych i czynnościowych anomalii systemów wielkokomórkowych, zaburzeń przetwarzania czasowego – Galaburda i Livingstone [1993], Stein i Talcott [1999];
– teoria deficytu móżdżkowego (zaburzeń automatyzacji i równowagi w powiązaniu z zaburzeniami funkcji językowych) – Fawcett i Nicolson (lata dziewięćdziesiąte).
Każda z powyższych koncepcji sugeruje nieco inną procedurę diagnostyczną i określone metody badań neuroanatomicznych, neurofizjologicznych, psychologicznych, neuropsychologicznych i pedagogicznych. Pojawianie się nowych teorii wyjaśniających patomechanizm dysleksji rozwojowej stwarza potrzebę konstruowania nowych narzędzi badawczych. Do takich należą między innymi metody neuroobrazowania struktury (na przykład tomografia komputerowa) i czynności mózgu (MRI, PET), stosowane przez neuroanatomów i neurofizjologów, którzy wyniki tych badań mogą udostępnić psychologom i neuropsychologom. Jak dotąd metody te dostarczają danych do badań naukowych, natomiast rzadko wykorzystywane są do konsultacji pojedynczych pacjentów, nie służą do codziennego użytku w diagnozowaniu dysleksji rozwojowej [Grabowska, Rymarczyk (red.), 2004]. W niektórych przypadkach, gdy występują nasilone trudności w czytaniu i pisaniu oraz współwystępują objawy ADHD, badania te byłyby bardzo wskazane dla sformułowania diagnozy różnicowej. Pozwalają bowiem na wykrycie zmian organicznych: postępującego procesu schorzenia neurologicznego, jak na przykład guz mózgu. Postępy w nauce wskazują na słuszność poszukiwania metod diagnozy z pogranicza neurofizjologii i neuropsychologii, co obecnie coraz bardziej interesuje badaczy.
Problemy i kontrowersje związane z teoretycznym podłożem powstawania dysleksji i jej diagnozowaniem są liczne:
– mnogość teorii, z których wiele nie nawiązuje do pozostałych, stwarza wątpliwości, którą teorię (lub które z nich) uznać za w pełni potwierdzoną i jakie do niej dobrać narzędzia diagnostyczne;
– wiele nowych koncepcji i metod nie znajduje zastosowania w procedurze badań diagnostycznych; mają one charakter wysoce specjalistyczny i nie mogą być używane w standardowej procedurze badania, na przykład teoria niewłaściwej budowy i funkcjonowania systemów wielkokomórkowych, metoda MRI;
– niektóre teorie, na przykład zaburzeń szybkości przetwarzania czasowego, dopiero zaczynają być używane w tworzonych eksperymentalnie metodach komputerowych;
– niektórych aspektów rozwoju nie diagnozuje się z powodu słabej znajomości założeń teoretycznych i braku wystandaryzowanych i znormalizowanych narzędzi do oceny na przykład dysfunkcji móżdżka, związanych z tym zaburzeń procesu automatyzacji, równowagi, a nawet zaburzeń niektórych aspektów rozwoju językowego, takich jak płynność słowna i szybkość nazywania;
– nie ma jasnego przełożenia wyników badań naukowych i teorii na praktykę; na przykład poszukiwane są „markery dysleksji” – wskaźniki behawioralne w postaci symptomów zaburzeń funkcji poznawczych, będące odpowiednikami zaburzeń pracy mózgu;
– pojawia się pytanie, czy z czasem wyłącznie dane z pomiarów ambulatoryjnych staną się jedyną obiektywną podstawą postawienia diagnozy dysleksji rozwojowej oraz jaka rola przypadnie wówczas metodom klinicznym i testom w diagnozowaniu dysleksji, czy psycholog w ogóle będzie potrzebny do stawiania diagnozy dysleksji rozwojowej.
Definicje dysleksji a problemy z diagnozowaniem
Definicje dysleksji oraz kryteria diagnozy, znajdujące się w międzynarodowych klasyfikacjach zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (ICD-10, DSM-IV), stwarzają teoretyczne przesłanki do diagnozowania.
Definicja dysleksji oficjalnie przyjęta przez Światową Federację Neurologów w 1968 roku zawiera zapis: „Specyficzna rozwojowa dysleksja to zaburzenie manifestujące się trudnościami w nauce czytania, mimo stosowania konwencjonalnych metod nauczania, normalnej inteligencji i sprzyjających warunków społeczno-kulturowych. Jest spowodowana zaburzeniami podstawowych zdolności poznawczych, które często uwarunkowane są konstytucjonalnie” [Critchley, 1970, s. 11].
Wątpliwości i problemy, jakie rodzi ta definicja używana do lat dziewięćdziesiątych, to:
1. Identyfikowanie dysleksji tylko jako zaburzenia czytania powoduje pytanie, czy zaburzenia opanowania poprawnej pisowni również można diagnozować jako dysleksję rozwojową.
2. Diagnozowanie dysleksji w oparciu o ocenę czytania stanowi w Polsce problem, bowiem nie posiadamy dobrych metod do oceny czytania (i pisania) na wszystkich poziomach wiekowych.
3. Sformułowanie zawarte w definicji: „jest spowodowana zaburzeniami podstawowych zdolności poznawczych”, rodzi pytanie: jakich funkcji? Tu wyłania się kolejne pytanie: czy posiadamy metody do zdiagnozowania tych funkcji?
4. Określenie „normalna inteligencja”, w odniesieniu do kryterium rozpoznania dysleksji, wywołuje szereg wątpliwości i zastrzeżeń. Na przykład brak jest zgody co do granicy tak zwanej normalnej, czyli przeciętnej inteligencji. W praktyce poradnianej spotykamy się z uznawaniem granicy wyznaczonej ilorazem inteligencji IQ = 85 lub IQ = 90, przy stosowaniu skali WISC-R. Zwolennicy pierwszego stanowiska uznają, że jest to zgodne z rozkładem ilorazów inteligencji w populacji, przy odchyleniu standardowym SD = 15, oraz przyjęte jako kryterium w badaniach naukowych. Zwolennicy drugiego poglądu kierują się odchyleniem opartym na błędzie prawdopodobnym, wynoszącym 10 punktów, w związku z interpretacją ilorazów zawartą we wstępie do podręcznika Skala Inteligencji D. Wechslera dla Dzieci. Ta wykładnia chętnie jest przyjmowana przez dyrekcje poradni, bo to zmniejsza liczbę wydanych opinii z rozpoznaniem dysleksji rozwojowej, ponieważ eliminuje osoby uzyskujące iloraz inteligencji pomiędzy 85 a 90; niestety wskazuje to na problem psychometrycznego, a nie klinicznego podejścia do interpretacji wyników badania (szerzej to zagadnienie zostanie omówione