Diagnoza dysleksji Najważniejsze problemy. Отсутствует
kategoriach diagnostycznych: w kategorii „specyficzne zaburzenie czytania” (F81.0), z którymi najczęściej współwystępują, lub w kategorii „specyficzne zaburzenie opanowania poprawnej pisowni” (F81.1) – jako izolowane trudności (co odpowiadałoby „czystej” dysortografii). W tym przypadku trudności w czytaniu nigdy nie miały miejsca, a więc aktualnie też nie występują. W DSM-IV zburzenia pisania występują w powiązaniu z zaburzeniami czytania (315.00) jako jeden z objawów towarzyszących, o tym samym patomechanizmie, gdy przyczyną są zaburzenia sprawności fonologicznej.
4. Osobną grupę stanowią zaburzenia rozwoju umiejętności wypowiadania się za pomocą pisma, które określane są w prezentowanych klasyfikacjach następująco: w ICD-10 jako „inne zaburzenia rozwojowe umiejętności szkolnych” (F81.8), w tym zaburzenia rozwoju czynności pisania, w DSM-IV jako „zaburzenia komunikacji za pomocą pisma” (315.2), a więc komunikacji, wypowiadania się, tworzenia tekstu. Ten rodzaj trudności w zasadzie nie jest diagnozowany i przedstawiany w opiniach, pomimo że w szkole podlega ocenie i często jest powodem istotnego obniżania ocen.
5. Niski poziom graficzny pisma, określany jako dysgrafia4, obie klasyfikacje lokalizują w grupie zaburzeń ruchowych: ICD-10 jako „specyficzne zaburzenie rozwoju funkcji motorycznych” (F82), DSM-IV jako „zaburzenie rozwoju koordynacji” (315.4). Ten rodzaj trudności szkolnych – opanowania umiejętności czytelnego, kaligraficznego pisma – może występować samodzielnie, w formie izolowanych problemów lub współistnieć z trudnościami w czytaniu i pisaniu. Zaburzenia rozwoju ruchowego, będące przyczyną tych trudności szkolnych, należy traktować jako przejaw dyspraksji współwystępującej (lub nie) z dysleksją rozwojową.
6. W ICD-10 „specyficzne zaburzenie umiejętności arytmetycznych” (F81.2), a w DSM-IV „zaburzenie umiejętności arytmetycznych” (315.1) niektórzy błędnie włączają do dysleksji, podczas gdy zaburzenia te to tak zwana dyskalkulia, która może współistnieć z dysleksją rozwojową (podobnie jak dyspraksja) lub występować w formie izolowanych specyficznych trudności w uczeniu się.
W ICD-10 znajdują się ponadto tak zwane kategorie mieszane, odnoszące się do występujących jednocześnie różnych form wcześniej opisanych zaburzeń. I tak w kategorii diagnostycznej „mieszane zaburzenie umiejętności szkolnych” (F81.3) jest mowa o przypadkach współwystępowania dysleksji rozwojowej (F81.0), czystej dysortografii (F81.1) i dyskalkulii (F81.2). Kolejna kategoria diagnostyczna „mieszane specyficzne zaburzenia rozwojowe” (F83) dotyczy przypadków współwystępowania specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka (F80), inaczej określanych jako SLI (Specific Language Impairment), dysfazja, wrodzona afazja, niedokształcenie mowy, oraz specyficznych zaburzeń rozwoju umiejętności szkolnych (F81) (w tym dysleksji rozwojowej, czystej dysortografii i dyskalkulii), a także specyficznych zaburzeń rozwoju funkcji motorycznych (F82). Autorzy podręcznika do ICD piszą, że są to słabo zdefiniowane, nieodpowiednio pojęciowo ujęte kategorie „resztkowe”. Ten zapis budzi zdziwienie, ponieważ w praktyce klinicznej często ma miejsce nakładanie się wymienionych form specyficznych trudności w uczeniu się. Natomiast w pełni należy się zgodzić z autorami, że te kategorie są niezbędne. Rozpoznaje się je, gdy współwystępują przynajmniej dwa spośród trzech wymienionych zaburzeń.
Międzynarodowe klasyfikacje medyczne zawierają kryteria rozpoznawania dysleksji, które wykorzystywane są w procesie diagnozowania. Również i one budzą wiele wątpliwości.
Kontrowersje wokół kryteriów rozpoznawania dysleksji są następujące:
1. Kryterium A w ICD-10: „istotna dysproporcja wyniku testu czytania w porównaniu z wynikiem przewidywanym dla danego wieku kalendarzowego i inteligencji”. Uzyskanie takiego wyniku stwarza problem, ponieważ nie posiadamy dobrych i precyzyjnych narzędzi oceny czytania i pisania, a więc i nie mamy możliwości obliczenia statystycznie istotnej różnicy.
2. Kryterium C w ICD-10: „zaburzenia nie wynikają bezpośrednio z deficytu wzroku lub ostrości słuchu ani z zaburzeń neurologicznych”. Sformułowanie to jest zbyt ogólnikowe, na przykład nie wymienia się rodzaju i stopnia schorzenia neurologicznego, nie wiadomo, na ile niedosłuch może utrudniać prawidłowe różnicowanie fonemów i dać podobny efekt jak zaburzenia rozwoju funkcji językowych (różnicowania głosek – słuchu fonemowego).
3. Kryterium E w ICD-10: „wyklucza się rozpoznanie tych zaburzeń w przypadku ilorazu inteligencji poniżej 70”. To sformułowanie powinno być opatrzone komentarzem wyjaśniającym, w jakim przypadku możliwe jest rozpoznanie dysleksji rozwojowej, gdy dziecko uzyskało iloraz inteligencji w granicach 70−85 , a więc poniżej przeciętnej.
4. Kryterium C w DSM-IV: „jeżeli występuje wada narządu zmysłu, wówczas trudności w czytaniu wyrażają się silniej niż zaburzenia, które zazwyczaj byłyby ich konsekwencją”. To stwierdzenie trafnie wyraża tok rozumowania przyjęty w procedurze diagnozowania dysleksji rozwojowej. Kolejne stwierdzenie: „wady zmysłów, zmiany neurologiczne i inne stany chorobowe powinny być podczas diagnozowania dysleksji dodatkowo rozpoznawane i oznaczane”, nasuwa wątpliwość, czy zaburzenia czytania, o których tu mowa, ujmowane są w DSM-IV jako specyficzne trudności.
Kryteria rozpoznawania zaburzeń pisania w ICD-10 odnoszą się do „czystej” dysortografii, bez towarzyszących im trudności w czytaniu, czego nie ma w DSM-IV. Tego rodzaju rozbieżność w stosowaniu niejednakowych kryteriów identyfikowania dysleksji rozwojowej w porównywanych klasyfikacjach budzi wątpliwość. Podważa to zaufanie do poprawności tych kryteriów diagnostycznych i może mieć negatywne konsekwencje praktyczne w prawidłowym rozpoznawaniu dysleksji.
Dodać należy, że choć ICD-10 obowiązuje w naszym kraju, to w praktyce nie korzysta się z terminologii tam zawartej (ewentualnie w służbie zdrowia używa się symboli oznaczających poszczególne formy zaburzeń). Powszechnie stosowane w Polsce określenia – dysleksja, dysortografia, dysgrafia [Bogdanowicz, Jaklewicz, Loebl, 1969] – wymagane są przez Centralną Komisję Egzaminacyjną w opiniach, których celem jest dostosowanie wymagań do możliwości dziecka w systemie oceniania wewnątrzszkolnego i zewnątrzszkolnego (na sprawdzianie, egzaminie gimnazjalnym i maturze).
Program badania diagnostycznego
W programie badania diagnostycznego wyróżnia się zwykle trzy etapy badań:
I – ocena umiejętności szkolnych – dokonywana przez nauczyciela w klasie,
II – ocena rozwoju intelektualnego – dokonywana przez psychologa,
III – ocena rozwoju psychomotorycznego w celu określenia patomechanizmów trudności w czytaniu i pisaniu, stwierdzenia deficytów rozwojowych będących ich przyczyną oraz mocnych stron rozwoju i funkcjonowania badanego – dokonywana przez zespół specjalistów.
Pytania dotyczące programu diagnozowania są liczne:
1. Jakie funkcje powinny być oceniane i jakimi metodami?
2. Czy inny test inteligencji niż WISC-R może być stosowany?
3. Jak interpretować wartość ilorazu inteligencji (wątpliwości były już podnoszone)?
4. Jak interpretować profil w psychogramie? W jakim stopniu uzależniać rozpoznanie dysleksji od wystąpienia w psychogramie testu inteligencji D. Wechslera (WISC-R) specyficznych deficytów poznawczych – profilu ACID?5
5. Jakie dane jakościowe są przydatne dla postawienia rozpoznania dysleksji?
6. Jakie cechy funkcjonowania sfery emocjonalno-społecznej, osobowości powinny być uwzględniane w diagnozowaniu osób z dysleksją?
7. Jaki program badania diagnostycznego może ukazać deficyty rozwojowe odpowiedzialne
W latach sześćdziesiątych zaproponowałam za literaturą czeską wprowadzenie terminów „dysgrafia” i „dysortografia” na określenie dwóch różnych rodzajów trudności w uczeniu się pisania, które nie muszą występować jednocześnie. Dla diagnozy i terapii ważne jest, aby odróżniać trudności w opanowaniu techniki kształtnego, czytelnego pisania (kaligrafii) – dysgrafia, od trudności w opanowaniu poprawnej pisowni – dysortografia [Bogdanowicz, Jaklewicz, Loebl, 1969].
Istotne obniżenie wyników w stosunku do średniej (każdej z podskali WISC-R) w podtestach: Arytmetyka (A), Symbole cyfr (C), Wiadomości (I), Powtarzanie cyfr (D).