Intensywna terapia i medycyna ratunkowa. Отсутствует
częstoskurczów z tętnem zagrażających życiu.
Napadowe arytmie z dużym zmniejszeniem objętości minutowej lub nieustępującym bólem wieńcowym są wskazaniem do pilnego wykonania kardiowersji.
Uwaga: Kardiowersja powinna być zawsze wykonywana przy zastosowaniu sedacji lub w znieczuleniu ogólnym.
Zasady wykonania
✓ Trzeba zawsze upewnić się, czy chory nie przyjmował glikozydów naparstnicy w ostatnich dniach. Jeżeli był leczony glikozydami naparstnicy, to w razie konieczności wykonania kardiowersji należy stosować prąd o małej energii (25–50 J).
✓ Wybieramy odprowadzenia z wysokim załamkiem R i wyraźnie niższym od niego załamkiem T.
✓ W przypadku kardiowersji planowej należy odstawić glikozydy naparstnicy (na 2 dni), podać potas, leki przeciwzakrzepowe i zastosować chinidynę w celu konwersji farmakologicznej (doustnie co 2 godziny po 200 mg do łącznej dawki 1,2–2,0 g w przeddzień zabiegu).
✓ W migotaniu przedsionków i częstoskurczu komorowym zaleca się rozpoczynanie od energii 200 J – jednofazowej lub 120–150 J – dwufazowej.
✓ Trzepotanie przedsionków lub częstoskurcz przedsionkowy można przerwać energią 100 J – jednofazową lub 70–120 J – dwufazową.
✓ Jeśli pierwsze wyładowanie nie powoduje przywrócenia rytmu zatokowego, kolejne wyładowania powinny być wykonywane ze stopniowo zwiększaną energią.
✓ Niektórzy autorzy zalecają włączenie leczenia przeciwzakrzepowego.
Powikłania kardiowersji i defibrylacji:
✓ Przepływ prądu może spowodować uszkodzenie mięśnia sercowego, a nawet martwicę, szczególnie po wielu szybko powtarzanych wyładowaniach energii.
✓ Mogą wystąpić zaburzenia krążenia mózgowego i zatory tętnicze.
✓ Sporadycznie rytm konwertowany zmienia się w bardziej niebezpieczny: częstoskurcz komorowy, migotanie komór albo pojawia się asystolia.
5.2.1. BEZPIECZEŃSTWO DEFIBRYLACJI – ZALECENIA EUROPEJSKIEJ RADY RESUSCYTACJI
Ryc. 5.2
Przed wykonaniem defibrylacji należy wykonać następujące czynności:
■ usunąć wszystkie metalowe przedmioty ze skóry pacjenta – niebezpieczeństwo poparzeń,
■ wstrzymać podaż płynów dożylnych na moment defibrylacji – niebezpieczeństwo przewodzenia impulsu,
■ ładowanie defibrylatora może być wykonane wyłącznie przy elektrodach umiejscowionych na klatce piersiowej pacjenta,
■ należy powiadomić personel o wykonywanym ładowaniu,
■ przed wyzwoleniem impulsu należy zwrócić uwagę na to, czy żaden z członków personelu nie pozostaje w kontakcie bezpośrednim lub pośrednim (metalowa rama łóżka, rozlane płyny) z pacjentem,
■ przed wyzwoleniem impulsu należy zwrócić uwagę na to, czy łopatki defibrylatora nie stykają się bezpośrednio lub pośrednio (przez nadmierną ilość żelu do elektrod) – grozi to wytworzeniem łuku elektrycznego.
Kolejność czynności podczas wykonywania defibrylacji manualnej:
■ na skórę pacjenta nakleić nakładki żelowe lub posmarować żelem miejsca przyłożenia łyżek defibrylatora,
■ po rozpoznaniu wskazań do defibrylacji wybrać właściwą energię wyładowania, stosując się do podanych wcześniej zasad bezpieczeństwa,
■ odłączyć przepływ tlenu od pacjenta,
■ naładować defibrylator, uprzedziwszy zespół o ładowaniu,
■ uprzedzić zespół o wyładowaniu, sprawdzić bezpieczeństwo i wyzwolić impuls,
■ jeżeli stwierdza się asystolię lub czynność elektryczną serca niewydolną hemodynamicznie, odłożyć łyżki defibrylatora na defibrylator i podłączyć monitor EKG w celu potwierdzenia zapisu z łopatek,
■ rozpocząć RKO zgodnie z algorytmem ALS.
Podczas wykonywania defibrylacji nigdy nie należy:
• trzymać łyżek defibrylatora w jednej ręce,
• odkładać łyżek defibrylatora w inne miejsca niż defibrylator,
• nakładać żelu na łyżki defibrylatora i pocierać je o siebie wzajemnie,
• trzymać łyżki defibrylatora w powietrzu lub w pobliżu innych osób,
• dokonywać wyładowań defibrylatora bez uprzedzenia, bez upewnienia się co do bezpieczeństwa swojego i członków zespołu.
5.3.
ELEKTROSTYMULACJA
Stymulacja elektryczna ma na celu podtrzymanie rytmu pracy serca, gdy fizjologiczne ośrodki bodźcotwórcze nie są w stanie pobudzić serca do wydolnej hemodynamicznie pracy i utrzymania wystarczającego ciśnienia tętniczego krwi.
Wskazania
■ blok całkowity,
■ objawowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia,
■ objawowy zespół chorej zatoki,
■ bradykardie polekowe (digoksyna, blokery kanału wapniowego, β-blokery, prokainamid),
■ trwałe uszkodzenie ośrodka bodźcotwórczego,
■ rytm komorowy,
■ objawowe migotanie przedsionków z wolną czynnością komór,
■ blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej gałęzi lewej odnogi pęczka Hisa,
■ asystolia z załamkami P w zapisie EKG.
Metody stymulacji
■ Nieinwazyjne: zewnętrzna stymulacja mechaniczna i stymulacja przezskórna.
■ Inwazyjne: okresowa stymulacja endokawitarna i stała elektrostymulacja z wszczepionego rozrusznika.
Rodzaje stymulacji
■ Stymulacja rytmem szybszym od rytmu częstoskurczu (overdrive pacing).
■ Stymulacja rytmem wolniejszym (underdrive).
■ Stymulacja pojedynczym programowym impulsem.
■ Stymulacja parami impulsów.
■ Stymulacja dwuogniskowa.
Zewnętrzna stymulacja mechaniczna – doraźna metoda stymulacji opisana po raz pierwszy w 1966 r. Polega na wykonywaniu uderzeń w klatkę piersiową po lewej stronie mostka dłonią unoszoną na wysokość kilkunastu centymetrów. Zarówno miejsce jak i siłę uderzenia dobiera się właściwie empirycznie, obserwując monitor.
Stymulacja przezskórna – jest metodą najszybszą i najmniej inwazyjną; elektrody stymulatora umieszcza się na skórze przedniej i tylnej ściany klatki piersiowej.
Stymulacja endokawitarna – polega na wprowadzeniu elektrody