Intensywna terapia i medycyna ratunkowa. Отсутствует
30 μg/kg mc./min.
Uwaga: Gikokortykosteroidy nie są skuteczne i brak jest wskazań do ich podawania!
4.5.1. LEKI KATECHOLAMINERGICZNE
DOPAMINA
Działanie
■ bezpośrednie działanie adrenergiczne – pobudzenie receptorów α1 i β1 (obkurczenie naczyń wprost proporcjonalne do dawki),
■ pośrednie działanie adrenergiczne w wyniku uwalniania noradrenaliny,
■ stymulacja receptorów dopaminowych oraz związane z tym rozszerzenie naczyń krezkowych i nerkowych (zwiększenie wydalania moczu).
Wskazania
■ wstrząs kardiogenny ze znaczną hipotensją,
■ inne rodzaje wstrząsu, gdy zawodzi leczenie podstawowe (uzupełnianie objętości, wyrównanie kwasicy, tlenoterapia).
Przeciwwskazania
■ tyreotoksykoza, guz chromochłonny, jaskra,
■ asymetryczny przerost przegrody serca,
■ we wstrząsie kardiogennym w następstwie perforacji przegrody należy najpierw spróbować leczenia nitroprusydkiem sodu.
Reakcje niepożądane
■ wyzwalanie skurczów dodatkowych, przyspieszenie czynności serca lub oba te zjawiska łącznie.
Dawkowanie
■ wlew kroplowy 2–10 μg/kg mc./min.
DOBUTAMINA (Dobutrex)
Działanie
■ stymulacja receptorów adrenergicznych, głównie β1, w mniejszym stopniu β2; nie wywiera działania na receptory dopamiowe.
Wskazania
■ rozwinięta niewydolność krążenia,
■ wstrząs kardiogenny bez dużej hipotensji.
Przeciwwskazania
■ we wstrząsie kardiogennym z głębokim spadkiem ciśnienia podaje się łącznie dopaminę i dobutaminę,
■ asymetryczny przerost przegrody,
■ we wstrząsie kardiogennym w następstwie perforacji przegrody należy najpierw spróbować leczenia nitroprusydkiem sodu.
Reakcje niepożądane
■ przyspieszenie czynności serca, skurcze dodatkowe (w mniejszym stopniu niż dopamina).
Dawkowanie
■ wlew kroplowy 2,5–10 μg /kg mc./min.
Dobutamina (Dobutrex) – poprawia pojemność minutową, jest mniej arytmogenna od dopaminy. Stosowana w ciągłym wlewie dożylnym 2–15 μg/kg mc./min.
Dopamina – stosowana przy ciśnieniu poniżej 90 mmHg i przy skąpomoczu, we wlewie 2–5–10 μg/kg mc./min.
NOREPINEFRYNA (Levonor)
Działanie
■ stymulacja receptorów adrenergicznych α oraz w mniejszym stopniu β1,
■ zwiększa opór obwodowy i podnosi ciśnienie krwi,
■ poprawia krążenie wieńcowe i mózgowe.
Działania niepożądane
■ obkurczenie naczyń nerkowych, z następczym spadkiem przepływu nerkowego i zmniejszeniem wydalania moczu,
■ zwiększenie zapotrzebowania serca na tlen wskutek wzrostu oporu obwodowego.
Wskazania
■ znaczna hipotensja w przebiegu wstrząsu.
Przeciwwskazania
■ komorowe zaburzenia rytmu, skurcze dodatkowe.
Dawkowanie
■ wlew kroplowy 10–100 μg/min.
Uwaga: Norepinefryna (Levonor) – stosowana w ciężkim wstrząsie kardiogennym, przy ciśnieniu niższym niż 70 mmHg. Dawka wstępna 2–5 μg /min, zwiększa się ją do osiągnięcia ciśnienia skurczowego 90 mmHg.
Tabela 4.1. Przygotowanie wlewów leków inotropowych, otrzymywane stężenia
4.6. ZABURZENIA RYTMU SERCA
Nadkomorowe zaburzenia rytmu – powstają w obrębie lub powyżej węzła przedsionkowo-komorowego.
■ Niemiarowość zatokowa – u młodych, zdrowych osób, polega na cyklicznych zmianach częstości pracy serca zależnie od fazy wydechowej.
■ Tachykardia zatokowa – może towarzyszyć gorączce, hipowolemii, bólowi, hipoksji, może być skutkiem działania leków, wysiłku fizycznego. Leczenie – przyczyny tachykardii.
■ Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy i wędrowanie rozrusznika – najczęściej w przebiegu przewlekłych chorób płuc (w EKG co najmniej trzy różne rodzaje morfologii załamków P i odstępów PR). Leczenie – poprawa wydolności płuc. Jeśli powoduje złe samopoczucie i nie jest możliwa poprawa wydolności, można podać magnez.
Ryc. 4.6
■ Trzepotanie przedsionków – w uszkodzeniu mięśnia sercowego (choroba niedokrwienna, zawał), zapaleniu mięśnia sercowego, zatorowości płucnej. EKG – skurcze przedsionków z częstością 250–300/min. Czynność komór zwykle około 150/min z blokiem A-V 2 : 1, także 3 : 1, 4 : 1. U chorych z dodatkową drogą przewodzenia czynność komór może być tak szybka, że grozi wystąpieniem migotania komór.
Leczenie – werapamil, β-adrenolityki, kardiowersja elektryczna u chorych niestabilnych krążeniowo.
Trzepotanie przedsionków z blokiem przedsionkowo-komorowym 2 : 1.
Ryc. 4.7
Trzepotanie przedsionków z wysokim stopniem bloku przedsionkowo-komorowego.
Ryc. 4.8
■ Migotanie przedsionków – w chorobie niedokrwiennej serca, zatorowości płucnej, nadciśnieniu, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, wadach zastawki dwudzielnej, tyreotoksykozie i in. EKG – zupełna niemiarowość rytmu komór z obecną falą migotania, najlepiej widoczną w odprowadzeniach znad prawej komory. W czasie napadu czynność komór zwykle wynosi około 160/min.
U chorych, którzy nie stosują leków blokujących czynność węzła A-V (digoksyny), wolny rytm komór w czasie napadu migotania przedsionków świadczy o zaawansowanej chorobie serca.
Leczenie – p. schemat postępowania.
■ Częstoskurcz nadkomorowy z szerokimi zespołami komorowymi QRS: – trudny do odróżnienia od częstoskurczu komorowego. Leczenie jak częstoskurcz komorowy – p. schemat postępowania.
■ Częstoskurcz nadkomorowy z wąskimi zespołami komorowymi QRS: