Psychogeriatria. Отсутствует
ryzyka. Analiza wyników badań doprowadziła do wniosków, że występowanie nadmiernych przejaśnień w istocie białej u chorych z depresją w wieku podeszłym może sugerować podgrupę depresji o późnym początku. Koncepcja ta została rozwinięta w 2007 roku przez Alexopoulosa, wprowadzono opis psychopatologiczny i kryteria diagnostyczne [13].
W późniejszych latach potwierdzono zwiększone występowanie czynników ryzyka choroby naczyniowej mózgu u chorych z CHAD o późnym początku. Zauważono także odmienność charakterystyki klinicznej (nasilenia objawów i przebiegu) [14].
W 1998 roku Steffens i Krishnan zaproponowali kryteria rozpoznawania podtypu manii naczyniowej jako efektu klinicznego występowania choroby naczyń mózgu, szczególnie uszkodzenia obwodu czołowo-limbicznego. Hipoteza ta nawiązuje do koncepcji Krauthammera i Klermana dotyczącej występowania manii w wyniku uszkodzenia OUN (wtórna mania). Autorzy oceniali, że występuje u 7–34% chorych w wieku podeszłym, głównie z niemymi zawałami mózgu i uszkodzeniami podkorowymi, spowodowanymi m.in. chorobą naczyń w prawej półkuli mózgu [15].
Najsilniejszymi czynnikami ryzyka, które odpowiadają za wystąpienie choroby naczyń mózgu, są nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Związek ten jest obustronny. Jakiekolwiek uszkodzenie mózgu we wcześniejszym okresie (uraz, operacja, udar, infekcja) zmniejsza wydolność sieci naczyniowej, prowadząc do zwiększenia stresu oksydacyjnego i uruchomienia kaskady cytokin prozapalnych [16]. W tym mechanizmie uszkadzane jest mikrokrążenie oraz zwiększa się uwalnianie beta-amyloidu, czego skutkiem jest zwiększenie ekspresji integryn i selektyn, które są markerami zmian zapalnych i miażdżycowych.
W etiopatogenezie choroby afektywnej występującej w wieku podeszłym coraz częściej w miarę zwiększania się wiedzy obserwuje się tendencję do łączenia różnych koncepcji patogenetycznych w celu stworzenia modelu progresywnej deterioracji (modelu neuroprogresywnego). Szczególnie dotyczy to badań nad markerami stanu zapalnego, stresu oksydacyjnego i funkcjonowania mitochondrium w kontekście heterogenności fenotypowej, wieku w czasie wystąpienia choroby, współchorobowości somatycznej, zaburzeń funkcji poznawczych i towarzyszącego leczenia.
W badaniach strukturalnych NMR (spektroskopia magnetycznego rezonansu jądrowego) stwierdzono zmiany w istocie szarej, zwłaszcza w strukturach czoła i podkorowych. Odnotowano zmniejszenie objętości jądra ogoniastego oraz mikrostrukturalne zmiany w istocie białej kory nowej i ciała modzelowatego (w obrazowaniu tensora dyfuzji). W istocie szarej stwierdzono zmniejszenie gęstości w przedniej części prawej wyspy, głowy jądra ogoniastego, jądra półleżącego, brzusznej części skorupy oraz oczodołowej części kory czołowej. Zmiany te prowadzą do nadmiernego neuroprzekaźnictwa dopaminergicznego i glutamatergicznego, zmniejszenia aktywności neurotrofin (np. neurotroficznego czynnika pochodzenia mózgowego – BDNF) i zwiększenia aktywności hormonów stresu (np. kortyzolu). Pośrednim dowodem na zasadność tej hipotezy jest działanie soli litu, która wpływa na zwiększenie objętości istoty szarej, objętości hipokampa i zmniejszenie mikrostrukturalnych nieprawidłowości w istocie białej.
Wyniki badań sugerują, że zaburzenia regulacji neurochemicznej, stan zapalny, stres oksydacyjny i dysfunkcja mitochondrialna odgrywają istotną rolę w etiologii i przebiegu CHAD. W wieku podeszłym złożoność zmian (kurczenie się obszarów mózgu, utrata synaps, utrata neuropilu i istoty białej) oraz zmiana strategii przetwarzania informacji skutkuje pogorszeniem plastyczności komórkowej. W tym procesie podkreśla się istotną rolę patologii komórek mikrogleju w poszczególnych warstwach mózgu oraz tworzenia się mieliny. Prawdopodobnie obecność CHAD przyspiesza, zarówno fizjologiczne, jak i patologiczne, pogarszanie się funkcji poznawczych [17].
TRUDNOŚCI W ROZPOZNAWANIU CHAD O PÓŹNYM POCZĄTKU
Wystąpienie po raz pierwszy po 50. roku życia zespołu depresyjnego lub maniakalnego, przed postawieniem rozpoznania choroby afektywnej, powoduje konieczność zadania sobie wielu pytań i uzyskania na nie odpowiedzi. Do pytań zasadniczych należą:
• Jaki był rodzaj osobowości przedchorobowej?
• Czy zaburzenia afektywne występowały u krewnych I stopnia?
• Czy stwierdzono w przeszłości i aktualnie choroby somatyczne oraz OUN?
• Jakie są stosowane leki psychotropowe i internistyczne i jak długo?
• Jaka była w przeszłości reakcja na stresowe sytuacje biologiczne, psychologiczne i społeczne?
U chorych z pozytywnym wywiadem występowania wcześniej stanów depresyjnych (epizodów depresji lub choroby afektywnej jednobiegunowej), postawionym wcześniej rozpoznaniem „nerwicy”, okresami nieznacznie wzmożonego nastroju i napędu w typowym porach roku, okresowymi dolegliwościami bólowymi lub skargami na zaburzenia poznawcze, możemy podejrzewać poronne lub maskowe postacie choroby afektywnej dwubiegunowej.
Okresowość przebiegu jest tu sytuacją szczególnie ważną, ponieważ w wieku podeszłym dominują co najmniej 2 grupy czynników zacierających obraz rzeczywistej choroby afektywnej. Pierwszym z nich jest częste występowanie chorób somatycznych wraz z pogarszającymi się subiektywnie i obiektywnie procesami pamięci. Próba zdefiniowania depresji na podstawie objawów somatycznych może nie być udana. Do drugiej grupy należą czynniki psychospołeczne, wśród których poczucie samotności i izolacji społecznej powoduje mniejsze lub większe obniżenie nastroju. Do tych czynników należą także fizjologiczne zmiany organizmu pogarszające percepcję: pogorszenie słuchu, wzroku, szybkości przetwarzania informacji i zmienne dolegliwości ze strony różnych organów.
Mamy więc do czynienia z kilkoma grupami problemów diagnostycznych.
Tabela 5.1.
Porównanie charakterystyki CHAD typu I oraz CHAD typu II o wczesnym i późnym początku
CHAD – choroba afektywna dwubiegunowa, CHAJ – choroba afektywna jednobiegunowa, LNT – lek normotymiczny, LPD – lek przeciwdepresyjny, LPP – lek przeciwpsychotyczny
Zwykle obraz kliniczny takich zespołów psychopatologicznych jest dosyć typowy, aczkolwiek w czasie występowania kolejnych epizodów choroby obserwuje się nadal znaczne nasilenie depresji i zmniejszenie nasilenia epizodów manii (w stronę zespołów hipomaniakalnych). Trudności diagnostyczne pojawiają się, gdy mamy do czynienia z CHAD typu II (nasilone zespoły depresyjne i stany hipomaniakalne). CHAD typu II występuje pomiędzy 35. a 45. rokiem życia i charakteryzuje się znacznie nasilonymi oraz wydłużonymi okresami depresji w porównaniu z czasem trwania manii (około 5:1). U chorych w tym wieku częste jest występowanie kilku faz depresyjnych, a niewielkie nasilenie faz hipomaniakalnych często prowadzi do postawienia rozpoznania CHAJ (choroby afektywnej jednobiegunowej). Najczęściej przyczyną błędnego rozpoznania jest traktowanie przez pacjentów stanów hipomaniakalnych jako normy psychicznej. W analizie retrospektywnej historii chorób 122 polskich pacjentów pierwotnie leczonych z rozpoznaniem CHAJ wykazano odsetek konwersji rozpoznania z CHAJ do CHAD na poziomie 32,8% [18]. Analizy osób w wieku podeszłym wskazują, że u ponad 2/3 pacjentów z rzeczywistym rozpoznaniem CHAD rozpoznaje się CHAJ. Związane jest to z faktem, że zwłaszcza u chorych z CHAD typu II zespół hipomaniakalny może wystąpić nawet po 10–17 latach trwania choroby (badanie EPIDEP).
Rozpowszechnienie zespołów depresyjnych o późnym początku, po 50. roku życia, jest znaczne i występuje u 15–50% populacji. W tej grupie chorych znajdują się m.in. chorzy z rozpoznaniem CHAJ i hipertymicznymi lub cyklotymicznymi cechami osobowości przedchorobowej. Podstawą