Psychogeriatria. Отсутствует
agresja słowna i fizyczna, zaburzenia łaknienia, krzyk. W otępieniu czołowo-skroniowym zaburzenia zachowania są największe. Bardzo często nasilenie niepokoju i pobudzenie występuje w godzinach wieczornych i nocnych (zespół zachodzącego słońca). Stan ten wymaga różnicowania z majaczeniem [8].
Szczyt zachorowań na schizofrenię przypada w 2. i 3. dekadzie życia. Jeśli pojawi się ona po 40. roku życia, rozpoznawana jest schizofrenia o późnym początku, a po 60. roku życia – psychoza schizofrenopodobna, o bardzo późnym początku [9].
EPIDEMIOLOGIA
Ponad 25 mln Amerykanów przekroczyło 65. rok życia, 85% z nich choruje przewlekle, a 20–30% psychicznie (najczęściej w późnej starości) [10].
Ocenia się, że np. zespoły urojeniowe występują u 4–12%, a zaburzenia świadomości u około 20% chorych [11].
Lyketsos wykazał, że u osób w wieku podeszłym zachowania agresywne i pobudzenie występują u 23,5% chorych z otępieniem. Reisberg i wsp. stwierdzili, że wśród pacjentów leczonych ambulatoryjnie z chorobą Alzheimera u 68% występowały stany znacznego pobudzenia, u 30% zachowania agresywne, a u 28% wybuchy gniewu [8].
Bidzan i Marcinkiewicz, prowadząc badania nad określeniem związku pomiędzy nasileniem objawów psychopatologicznych i zaburzeniem zachowania a nasileniem procesu otępiennego u osób z rozpoznaniem choroby Alzheimera, pensjonariuszy domu opieki, stwierdzili, że objawy psychotyczne i zaburzenia zachowania występują u osób o większym nasileniu otępienia [12].
U pacjentów leczonych z powody choroby Parkinsona u 15–40% występują zaburzenia spostrzegania – iluzje i omamy, a około 10% tych chorych doświadcza urojeń z omamami. Zaburzenia psychotyczne związane są najczęściej z pogłębiającym się otępieniem. W otępieniu z ciałami Lewy’ego zaburzenia psychotyczne często wyprzedzają otępienie. U około 75% osób z otępieniem tego typu występują omamy, a u około 50% dodatkowo urojenia [13].
Zaburzenia zachowania i psychozy stanowią istotne powikłania u osób z zaburzeniami otępiennymi. Stanowią one ważny element obrazu klinicznego u tych pacjentów. Zaburzenia zachowania przejawiają się najczęściej w postaci pobudzenia, wrogości, agresji słownej i fizycznej oraz dysforii. Szacuje się, że u około 70% osób z otępieniem występują stany pobudzenia, a około 75% wykazuje wyraźne objawy psychotyczne – omamy i urojenia [14].
Ocenia się, że zaburzenia psychiczne występują u 12–22% osób w wieku podeszłym, w tym spośród pacjentów z psychozami leczonymi w warunkach szpitalnych 3–4% to osoby po 60. roku życia. Rozpowszechnienie schizofrenii występującej po 60. roku życia w kilku badaniach w Europie wyniosło do 2,22%. Castle i Murray wykazali, że u 12% osób po 64. roku życia przyjętych po raz pierwszy do szpitala psychiatrycznego zdiagnozowano schizofrenię. We wszystkich badaniach wykazano, że zdecydowanie częściej zaburzenia psychotyczne występują u kobiet niż u mężczyzn (2:1 – 4:1) [15].
ETIOPATOGENEZA
Zaburzenia psychotyczne u osób starszych wynikają z zaburzeń endogennych albo egzogennych. Te pierwsze są łatwe do identyfikacji, jeśli towarzyszą chorym od lat. Jeśli jednak psychozy schizofreniczne pojawią się później, wymagają różnicowania z zaburzeniami o podłożu somatycznym.
Dużym wyzwaniem diagnostycznym są te drugie. Mogą one wynikać z nierozpoznanej wcześniej choroby albo być powikłaniem schorzenia, na które pacjenci cierpieli od lat, mogą być wreszcie wynikiem działania substancji – zarówno przyjętych leków, jak i środków psychoaktywnych. Szczegółowy patomechanizm jest możliwy do odtworzenia w części przypadków, zwłaszcza gdy znana jest historia choroby, np. nadciśnienie tętnicze może prowadzić do niewydolności serca, ta zaś do udaru niedokrwiennego mózgu, w przebiegu którego może wystąpić majaczenie.
W patomechanizmie należy uwzględnić zaburzenia neuroprzekaźnictwa. Rodzaj objawów psychopatologicznych zależy od rodzaju tych zaburzeń. Przyjmuje się, że z obniżeniem aktywności cholinergicznej wiążą się zaburzenia pamięci, przymglenie świadomości i majaczenia. Zaburzenia funkcji dopaminergicznej powodują objawy wytwórcze [8,11].
Często stwierdza się współzależności między schorzeniami układu krążenia a wybranymi chorobami psychicznymi (schizofrenia, depresja, choroba Alzheimera) w odniesieniu do zaburzeń funkcji poznawczych [7, 8].
Podobnie niedobór witaminy B12i kwasu foliowego występuje u znacznego odsetka starszych pacjentów psychiatrycznych. W przebiegu niedoboru witaminy B12 stwierdzono zaburzenia psychiczne – w tym poza częstą depresją zaburzenia maniakalne, jak również ostre psychozy z dominującymi omamami wzrokowymi. Zdarza się, że zaburzenia psychiczne są jedynym uchwytnym klinicznie objawem niedoboru witaminy B12 [16].
Podsumowując, w etiologii zaburzeń psychotycznych należy brać pod uwagę działanie środków psychoaktywnych, leków oraz stany ogólnomedyczne. Ilustruje to tabela 4.1. Wykorzystano w niej dane pochodzące z różnych źródeł [15, 17–19].
Tabela 4.1.
Etiologia i patogeneza zaburzeń psychotycznych i zaburzeń świadomości u osób starszych [15, 17–19]
Wynik użycia substancji
■ leki: antycholinergiczne, lit, lidokaina, przeciwhistaminowe, uspokajające i nasenne, przeciwnadciśnieniowe, lewodopa, glikokortykosteroidy;
■ środki psychoaktywne: etanol, marihuana, opiaty, kokaina, amfetamina, dietyloamid kwasu D-lizergowego (LSD), fencyklidyna (PCP);
■ zatrucia: ołowiem, talem, tlenkiem węgla, czteroetylkiem ołowiu.
Choroby neurologiczne
■ następstwa urazów głowy;
■ padaczka skroniowa i stany pomroczne po przebytych napadach padaczkowych różnego typu;
■ guzy mózgu;
■ ropnie mózgu;
■ choroba Huntingtona.
Choroby układu sercowo-naczyniowego
■ schorzenia naczyń mózgowych (np. tętniaki, krwiaki, zakrzepy, zatory, krwawienie podpajęczynówkowe);
■ zaburzenia rytmu serca;
■ niewydolność krążenia;
■ nagłe zatrzymanie krążenia;
■ zawał serca i inne zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca;
■ nadciśnienie tętnicze.
Choroby układu pokarmowego
■ zapalenie trzustki;
■ encefalopatia wątrobowa.
Choroby układu oddechowego
■ niewydolność oddechowa.
Choroby układu moczowego
■ niewydolność nerek (encefalopatia mocznicowa).
Choroby endokrynologiczne i autoimmunologiczne
■ nadczynność i niedoczynność tarczycy;
■ cukrzyca (zwłaszcza stany znacznej hipo- i hiperglikemii, kwasica ketonowa i mleczanowa);
■ choroba