Psychogeriatria. Отсутствует
następująco: dane wskazujące na postępujące pogorszenie funkcjonowania poznawczego w kolejnych ocenach opartych na informacjach od osoby dobrze znającej pacjenta i na badaniu funkcji poznawczych – albo w postaci badania neuropsychologicznego, albo standaryzowanych badań stanu umysłowego.
■ Prawdopodobne otępienie w AD u nosiciela mutacji genetycznej powodującej AD
U osób, które spełniają kluczowe kryteria prawdopodobnego otępienia w AD, dane wskazujące na sprawczą mutację genetyczną [w genie APP (prekursorowe białko amyloidu), PSEN1 lub PSEN2] zwiększają pewność, że schorzenie jest spowodowane przez patologię AD. Grupa robocza zauważyła, że nosicielstwo allelu ε4 genu apolipoproteiny E nie było wystarczająco swoiste, aby mogło zostać uwzględnione w tej kategorii.
2. Możliwe otępienie w AD: kluczowe kryteria kliniczne
Rozpoznanie możliwego otępienia w AD powinno być postawione w każdej z wymienionych poniżej okoliczności.
Nietypowy przebieg
Nietypowy przebieg spełnia kluczowe kryteria kliniczne otępienia w AD w znaczeniu natury ubytków poznawczych, ale występuje nagły początek upośledzenia poznawczego albo dane z wywiadu lub obiektywne udokumentowanie postępującego pogorszenia są niewystarczające, albo
Manifestacja mieszana pod względem etiologicznym
Manifestacja mieszana pod względem etiologicznym spełnia wszystkie kluczowe kryteria kliniczne otępienia w AD, ale stwierdza się również dane wskazujące na:
■ współistniejącą chorobę naczyniową mózgu, definiowaną przez wywiad w kierunku udaru mózgu, powiązanego w czasie z początkiem lub pogorszeniem upośledzenia poznawczego albo obecność mnogich, lub rozległych zawałów, albo dużego obciążenia zmianami hiperintensywnymi w istocie białej,
lub
■ kluczowe cechy otępienia z ciałami Lewy’ego inne niż samo otępienie,
lub
■ dane wskazujące na inną współistniejącą chorobę neurologiczną lub inną niż neurologiczna albo stosowanie leków, które mogłyby mieć istotny wpływ na funkcjonowanie poznawcze.
Prawdopodobne otępienie w AD z danymi wskazującymi na proces patofizjologiczny AD
Uzasadnienie włączenia markerów biologicznych procesu patofizjologicznego AD w kryteriach diagnostycznych podsumowano we wprowadzeniu do serii bieżących artykułów. Główne markery biologiczne AD, które są obecnie szeroko badane, można rozbić na dwie klasy w zależności od czynników biologicznych, które mierzą. Markery biologiczne odkładania się białka beta-amyloidu (Aβ) w mózgu to małe stężenie Aβ42 w płynie mózgowo-rdzeniowym i dodatni wynik obrazowania amyloidu w PET (pozytonowa tomografia emisyjna). Druga kategoria to markery biologiczne zejściowego zwyrodnienia lub uszkodzenia neuronalnego. Trzy główne markery w tej kategorii to zwiększone stężenie białka tau w płynie mózgowo-rdzeniowym (zarówno stężenie całkowitego, jak i ufosforylowanego białka tau), zmniejszony wychwyt 18-fluorodeoksyglukozy (FDG) w PET w korze skroniowo-ciemieniowej oraz nieproporcjonalnie duży zanik przyśrodkowej, podstawnej i bocznej części płata skroniowego oraz przyśrodkowej części kory płata ciemieniowego w obrazowaniu strukturalnym za pomocą rezonansu magnetycznego. Stężenie całkowitego białka tau i ufosforylowanego białka tau są traktowane równoważnie w tym badaniu, chociaż stężenie ufosforylowanego białka tau może cechować się większą swoistością wobec AD w porównaniu z innymi chorobami przebiegającymi z otępieniem.
U osób, które spełniają kluczowe kryteria kliniczne otępienia w AD, dane wynikające z badań markerów biologicznych mogą zwiększyć pewność, że podłożem klinicznego zespołu otępiennego jest proces patofizjologiczny AD.
W chwili obecnej nie zaleca się jednak stosowania badań markerów biologicznych AD dla rutynowych celów diagnostycznych. Istnieje kilka powodów tego ograniczenia:
■ kluczowe kryteria kliniczne mają bardzo dobrą dokładność diagnostyczną i przydatność u większości pacjentów,
■ potrzebnych jest więcej badań, aby się upewnić, że kryteria uwzględniające wykorzystanie markerów biologicznych zostały stworzone właściwie,
■ standaryzacja markerów biologicznych pomiędzy pracowniami jest ograniczona
oraz
■ dostęp do markerów biologicznych jest w różnym stopniu ograniczony w społeczności.
Obecnie stosowanie markerów biologicznych do zwiększenia pewności co do obecności patofizjologicznego procesu AD może być przydatne w trzech sytuacjach: w badaniach sprawdzających, próbach klinicznych i jako opcjonalne narzędzie kliniczne, tam gdzie jest ono dostępne i uznane przez lekarza za właściwe.
Wyniki badań markerów biologicznych mogą kwalifikować się do jednej z trzech kategorii – jednoznacznie dodatnie, jednoznacznie ujemne lub nieokreślone.
Możliwe otępienie w AD z danymi wskazującymi na proces patofizjologiczny AD
Kategoria ta dotyczy osób, które spełniają kryteria kliniczne dla otępienia niezwiązanego z AD, ale które cechują się markerami biologicznymi procesu patofizjologicznego AD lub spełniają kryteria neuropatologiczne AD. Przykładem mogą być osoby, które spełniają kryteria kliniczne otępienia z ciałami Lewy’ego lub podtypu zwyrodnienia płatów czołowych i skroniowych, ale mają dodatni wynik markerów biologicznych AD lub w badaniu pośmiertnym spełniają kryteria patologiczne AD. U osoby, która klinicznie ma fenotyp niealzheimerowski, obie kategorie markerów biologicznych muszą dać wynik dodatni, aby spełniała ona kryteria możliwej AD. Jest to podejście zachowawcze, które może się zmienić w miarę uzyskania większej ilości informacji dotyczących długotrwałego wyniku rozmaitych połączeń wyników markerów biologicznych. Rozpoznanie możliwego otępienia AD z danymi wskazującymi na proces patofizjologiczny AD nie wyklucza możliwości występowania drugiego zaburzenia patofizjologicznego.
3. Otępienie w AD potwierdzone patofizjologicznie
Rozpoznanie otępienia w AD potwierdzonego patofizjologicznie ma zastosowanie, jeżeli pacjent spełnia wymienione wcześniej kliniczne i poznawcze kryteria otępienia w AD i jeżeli badanie neuropatologiczne z zastosowaniem szeroko zaakceptowanych kryteriów wykazuje obecność patologii AD.
Otępienie, które prawdopodobnie nie jest spowodowane AD
■ Nie spełnia kryteriów klinicznych dla otępienia w AD.
■ Niezależnie od spełnienia klinicznych kryteriów dla prawdopodobnego lub możliwego otępienia w AD, istnieją wystarczające dane wskazujące na inne rozpoznanie, takie jak otępienie w zakażeniu HIV, otępienie w chorobie Huntingtona lub inne, które rzadko, jeśli w ogóle, nakładają się z AD.
■ Niezależnie od spełnienia kryteriów klinicznych dla możliwego otępienia w AD, markery biologiczne, zarówno Aβ, jak i uszkodzenia neuronalnego, są ujemne.
W warunkach codziennej praktyki europejskiej bardziej przyjazne wydają się wytyczne European Federation of Neurological Societies (EFNS) dotyczące rozpoznawania i leczenia choroby Alzheimera z roku 2010 [8], za IGERO – Interdyscyplinarna Grupa Ekspertów Rozpoznawania (i Leczenia) Otępień.
Tabela 3.4.
Wytyczne European Federation of Neurological Societies (EFNS) dotyczące rozpoznawania i leczenia AD [8]
RÓŻNICOWANIE
Dowody