Psychogeriatria. Отсутствует
mózgu typu alzheimerowskiego i mogą być stwierdzane w przypadkach choroby Alzheimera, a już na pewno w przypadkach o etiologii mieszanej (MIXED). Cechy uszkodzenia podkorowego w ocenie neuropsychologicznej i typowy obraz badań neuroobrazowych mogą przesądzić jednak o rozpoznaniu otępienia naczyniopochodnego.
Jeżeli choroba jednoznacznie rozpoczyna się od zespołu parkinsonowskiego, a dopiero potem pojawia się otępienie, to raczej sugeruje rozpoznanie otępienia z ciałami Lewy’ego. Wystąpienie halucynacji wzrokowych oraz urojeń, szczególnie usystematyzowanych, także będzie przemawiać raczej za otępieniem z ciałami Lewy’ego. W strukturalnym badaniu neuroobrazowym (TK lub MR) w otępieniu z ciałami Lewy’ego w przeciwieństwie do choroby Alzheimera nie stwierdza się raczej pierwotnych cech zaniku hipokampów ani tym bardziej wybiórczego zaniku płatów czołowych i skroniowych. Badania czynnościowe SPECT/PET wskazują uszkodzenie w obrębie płatów potylicznych w przeciwieństwie do typowego dla choroby Alzheimera uszkodzenia styku płatów skroniowych i ciemieniowych. Dodatkowo powinna zwrócić uwagę typowa dla choroby nietolerancja neuroleptyków.
W otępieniu czołowo-skroniowym w obrazie klinicznym dominują objawy zespołu czołowego: rozhamowanie, hiperoralność, zaburzenia językowe, perseweracje i echolalia, które w chorobie Alzheimera stwierdzane są rzadko. Najistotniejszym objawem podważającym rozpoznanie choroby Alzheimera są wczesne zaburzenia mowy, które każą rozważyć, czy nie mamy do czynienia z pierwotną afazją postępującą (PPA) albo otępieniem semantycznym, a nie z chorobą Alzheimera. Wyniki badania neuropsychologicznego i neuroobrazowania strukturalnego (TK i MR), a przede wszystkim we wczesnych fazach choroby czynnościowego SPECT/PET, potwierdzają rozpoznanie choroby Alzheimera.
Choroba Alzheimera przebiega wolniej i mniej dramatycznie. W badaniu neurologicznym w początkowej fazie choroby Alzheimera nie stwierdza się mioklonii, współwystępujących cech zespołu objawów uszkodzenia móżdżku i układu piramidowego. W badaniach dodatkowych typowe dla choroby Creutzfeldta-Jakoba (CJD) zmiany w badaniu dyfuzyjnym MR (DWI) i brak dominujących cech zaniku hipokampów we wczesnej fazie, pojawienie się białka 14-3-3 w płynie mózgowo-rdzeniowym, a także typowego EEG mogą być bardzo pomocne, chociaż często nieprzesądzające w różnicowaniu.
Triada objawów typowa dla zespołu Hakima: ataktyczne zaburzenia chodu od początku trwania choroby, wczesne zaburzenia funkcjonowania zwieraczy i najmniej wyrażone zaburzenia poznawcze, są wyraźnie odmienne od objawów wczesnego stadium choroby Alzheimera. W badaniach neuroobrazowania strukturalnego zanik układu komorowego stwierdzany w chorobie Alzheimera nigdy nie jest aż tak zaawansowany, jak w zespole Hakima, i zawsze towarzyszy mu zanik kory oraz układu hipokampalnego [13].
LECZENIE CHOROBY ALZHEIMERA
W terapii choroby Alzheimera nie dysponuje się leczeniem przyczynowym. Do dyspozycji jest wyłącznie farmakologiczne leczenie objawowe, polegające na podwyższaniu stężenia acetylocholiny w mózgu poprzez hamowanie działania esterazy acetylocholinowej. Jest to leczenie zaaprobowane przez Agencję Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) oraz Europejską Agencję Leków (EMA – European Medicines Agency), a także refundowane przez polskie Ministerstwo Zdrowia. Leczenie to w najlepszym wypadku spowalnia przebieg choroby o 1,5 roku. Stosuje się także równolegle postępowanie niefarmakologiczne, które polega na treningu pamięci w początkowym okresie choroby, a później na treningu codziennego funkcjonowania, nie ma jednak dowodów naukowych na potwierdzenie skuteczności tych metod. Bardzo ważne są także działania edukacyjne i wsparcie dla rodzinnego opiekuna chorego.
Stosowane w Polsce leczenie poprawiające sprawność poznawczą to:
1. Inhibitory acetylocholinesterazy (głównie w początkowym okresie choroby) [14].
2. Donepezyl – początkowo 5 mg 1 × dziennie przed snem po posiłku, następnie 10 mg 1 × dziennie. Na rynku polskim istnieją także tabletki donepezylu rozpadające się w ustach.
3. Rywastygmina – początkowo 1,5 mg 2 × dziennie, następnie co 4 tygodnie dawkę zwiększa się kolejno do 3 mg, 4,5 mg i 6 mg 2 × dziennie. Także systemy transdermalne (TTS) w dawkach: 4,6 mg, większej 9,5 mg, a także 13,3 mg. Tą ostatnią dawkę stosuje się po udokumentowanym 6-miesięcznym stosowaniu dawki 9,5 mg.
4. Memantyna (antagonista receptora N-metylo-D-asparaginianu – NMDA) – w jednorazowej dawce 20 mg na dobę.
W Polsce dostępne są na rynku liczne postacie generyczne inhibitorów acetylocholinesterazy, które są lekami tanimi i powszechnie dostępnymi.
Poza leczeniem poprawiającym sprawność poznawczą w terapii choroby Alzheimera należy uwzględnić leczenie objawowe przeciwdepresyjne przy zastosowaniu przede wszystkim inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny, takich jak cytalopram i sertralina, oraz leczenie przeciwpsychotyczne.
Z zachowaniem wszelkich środków ostrożności u osób starszych stosuje się neuroleptyk II generacji, jakim jest z wyboru kwetiapina, unikając raczej stosowania rysperydonu i olanzapiny. Należy zachować ostrożność ze względu na możliwość wystąpienia zespołu parkinsonowskiego w czasie leczenia klasycznymi neuroleptykami oraz takich powikłań, jak udar mózgu i cukrzyca, w przypadku stosowania neuroleptyków atypowych.
W przypadku leczenia pobudzenia oraz niepokoju psychoruchowego stosuje się niekiedy kwas walproinowy [15].
Leczenie przyczynowe, jak wcześniej wspomniano – jeszcze niedostępne, jest możliwe wyłącznie w okresie przed pojawieniem się objawów klinicznych. Z tego powodu w ostatnim czasie wyzwaniem dla klinicystów jest opracowanie metod rozpoznania toczącego się procesu alzheimerowskiego. Oczekuje się, że leczenie, którego celem jest przerwanie patologicznej kaskady amyloidu poprzez immunizację aktywną i bierną beta-amyloidu, a także włączenie inhibitorów patologicznych sekretaz beta i gamma, powinno przyczynić się do ograniczenia liczby obumierających neuronów. Takie próby trwają już w kilku krajach w Europie i Stanach Zjednoczonych, w ramach próby klinicznej o akronimie DIAN-TU (próba finansowana przez firmy farmaceutyczne, dotycząca leczenia gantenerumabem i solanezumabem). Poza wspomnianym badaniem klinicznym trwa obecnie kilka dużych badań klinicznych, które mają na celu wydłużenie procesu chorobowego w jego fazie bezobjawowej. Jest to m.in. badanie „A4”, w której lekiem badanym jest solanezumab, podawany osobom z potwierdzoną obecnością beta-amyloidu w badaniu neuroobrazowania czynnościowego, jakim jest PET z PIB. Inne bardzo duże wieloośrodkowe badanie o nazwie „TOMMORROW” dotyczy nosicieli polimorfizmu ε4 APO E. Toczy się także kliniczna próba zastosowania głębokiej stymulacji mózgu (DBS – deep brain stimulation) w grupie osób z chorobą Alzheimera, po pozytywnych doświadczeniach w chorobie Parkinsona. W późnym pełnoobjawowym klinicznie okresie choroby Alzheimera można już tylko wpływać na stymulację neurogenezy lub podejmować działania, których celem jest podtrzymanie populacji neuronów, lub nawet jej uzupełnienie za pomocą komórek macierzystych. Fakt, że jesteśmy świadkami kilku, opartych na różnych założeniach, prób leczenia o charakterze przyczynowym, powinien pozwalać na bardzo ostrożny optymizm, pamiętać jednak należy, że żadna z tych prób nie jest dedykowana obecnym chorym [16, 17].
PODSUMOWANIE
• Choroba Alzheimera to najczęściej występująca przyczyna otępienia u osób powyżej 65. roku życia.
• Choroba Alzheimera prawie zawsze występuje jako choroba mieszana (MIXED) – patologia dotyczy zarówno odkładania się w mózgu beta-amyloidu