Psychogeriatria. Отсутствует
bardzo długim okresie trwania procesu patologicznego niszczącego mózg. Współczesna medycyna dysponuje już kilkoma metodami, aby rozpoznać chorobę w okresie niemym klinicznie. Jest to bardzo ważne, ponieważ leczenie przyczynowe, gdyby było dostępne, może być skuteczne tylko wtedy, gdy zanik neuronów nie będzie tak znaczny, że chory zacznie odczuwać deficyty. W rutynowej, codziennej praktyce wyzwaniem jest jednak rozpoznanie choroby w okresie, w którym objawy kliniczne są mniej lub bardziej uchwytne w badaniu klinicznym.
Pacjent, odczuwając pierwsze objawy zaburzeń pamięci, zazwyczaj zgłasza się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Kluczowym faktem jest to, by lekarz pierwszego kontaktu nie zlekceważył objawów, potwierdził je u niezależnego obserwatora i przeprowadził wstępną diagnostykę, wykluczając inne, niekiedy odwracalne przyczyny takich skarg. Mogą to być objawy depresji, zaburzeń metabolicznych albo niedoborowych. Lekarz pierwszego kontaktu powinien także przeprowadzić wywiad z członkami rodziny chorego, ustalając, czy chory może funkcjonować samodzielnie w życiu codziennym. Następnie chory powinien być dalej diagnozowany przez specjalistę (może to być neurolog, psychiatra albo geriatra). W bardzo wczesnym okresie choroby najistotniejsze jest przede wszystkim badanie neuropsychologiczne. Psycholog definiuje, które funkcje poznawcze są zaburzone, określa, jaki rodzaj zaburzeń pamięci dominuje (w przypadku choroby Alzheimera są to zaburzenia pamięci epizodycznej), ocenia zaburzenia językowe i zaburzenia wzrokowo-przestrzenne. Psycholog diagnozuje też zaburzenia mowy, jej artykulacji, rozumienia (afazja), apraksję, czyli niemożność wykonywania złożonych ruchów pomimo zachowanych funkcji ruchowych, a także agnozję, czyli zaburzenia rozpoznawania przedmiotów i zjawisk. Do zadań psychologa często należy również ustalenie faktycznego stopnia samodzielności chorego i jego funkcjonowania w życiu codziennym. W rozpoznawaniu choroby Alzheimera duże znaczenie na tym etapie ma także badanie neurologiczne. Ocena neurologiczna ataksji, apraksji, afazji, akalkulii czy agrafii ma znaczenie na wszystkich etapach choroby. Rozpoznanie i leczenie zespołów parkinsonowskich spowodowanych przez różne przyczyny oraz w różnych fazach choroby jest istotne diagnostycznie. Ponadto stwierdzenie zaburzeń funkcji zwieraczy i ocena objawów deliberacyjnych w przebiegu choroby Alzheimera ma znaczenie różnicujące. Zaburzenia równowagi, upadki, a w ostatnim stadium choroby Alzheimera także terapia mioklonii i napadów padaczkowych wymagają także konsultacji neurologa.
Badanie psychiatryczne w pierwszym stadium choroby jest ważne przede wszystkim z powodu konieczności rozpoznania depresji, będącej niekiedy przyczyną zaburzeń poznawczych. Pamiętać jednak należy, że depresja jest także jednym z objawów choroby Alzheimera i występuje nawet w 25–50% przypadków. Badanie psychiatryczne jest niezbędne w różnicowaniu zaburzeń świadomości oraz rozpoznawaniu i leczeniu objawów psychotycznych, takich jak omamy i urojenia. Objawy te dotyczą blisko połowy osób z chorobą Alzheimera.
BADANIA DODATKOWE W DIAGNOSTYCE CHOROBY ALZHEIMERA
Burzliwy rozwój metod neuroobrazowania był chyba najważniejszym motorem prawdziwego postępu w diagnostyce chorób zwyrodnieniowych OUN przebiegających z otępieniem. O ile neuropatologia, szczególnie od momentu wprowadzenia metod immunohistochemicznych, istotnie pogłębiła wiedzę na temat topografii i intensywności występowania patologicznych białek w chorobach zwyrodnieniowych w latach 80. ubiegłego stulecia w oparciu o badania pośmiertne, to metody neuroobrazowania (przede wszystkim czynnościowego) pozwoliły pogłębić i przyspieszyć możliwości rozpoznania przyżyciowego. Na pewno ukoronowaniem tego postępu było pojawienie się substancji PIB (Pittsburgh compound B) i możliwość przyżyciowego znakowania beta-amyloidu, a także znacznika, który pojawił się później, znakującego obecność białka tau o patologicznej strukturze wewnątrzneuronalnie.
Obrazowanie strukturalne (TK, MR) jest jednak ciągle podstawowym elementem diagnostyki różnicowej, pozwala bowiem wykryć lub wykluczyć potencjalnie uleczalne przyczyny zaburzeń poznawczych.
Według zaleceń Amerykańskiej Akademii Neurologii u każdego chorego z otępieniem przynajmniej raz powinno być wykonane strukturalne badanie obrazowe [4].
Stopień zaniku hipokampa jest ściśle związany z zaawansowaniem choroby Alzheimera i nasileniem zaburzeń poznawczych. W pierwszym, diagnostycznym okresie choroby wykonuje się też najczęściej badanie strukturalne po to, aby stwierdzić, czy otępienie chorego ma charakter otępienia pierwotnego czy objawowego, a potem po to, by postawić rozpoznanie nozologiczne. Co więcej, o ile zanik płatów skroniowych jest argumentem przemawiającym za rozpoznaniem choroby Alzheimera, to brak takich zmian nie pozwala wykluczyć tej patologii. W chwili obecnej uważa się, że przede wszystkim wolumetryczne badanie hipokampów i sąsiadujących obszarów mózgu w MR może być podstawą rozpoznania choroby Alzheimera. MR służy także do oceny zmian naczyniopochodnych w jądrach podstawy, istocie białej i w korze nowej.
W przeciwieństwie do obrazowania strukturalnego techniki czynnościowe z zastosowaniem radioznaczników opierają się na pomiarze metabolizmu glukozy lub mózgowego przepływu krwi. Pozytonowa tomografia emisyjna z zastosowaniem F18 fluorodeoksyglukozy (FDG-PET) pozwala ocenić tempo metabolizmu glukozy w wybranych rejonach mózgu. Z kolei komputerowa tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) mierzy mózgowy przepływ krwi. Obie techniki wymagają podania pacjentowi radioznacznika. Techniki PET charakteryzują się wyższą czułością i znacznie większą rozdzielczością przestrzenną niż SPECT.
W nowoczesnych badaniach neuroobrazowych stosowanych jest jak dotąd kilka substancji wiążących się z amyloidem. Najwięcej uwagi poświęca się znacznikowi o nazwie Pittsburg Compound B (PIB). PIB wiąże się ze złogami beta-amyloidu i może być wykryty badaniem PET. Obecnie jednak do wyników badań amyloidu należy podchodzić z pewną ostrożnością, nie opublikowano bowiem jeszcze wyników wystarczająco dużych badań klinicznych z długotrwałym okresem obserwacji lub z weryfikacją histopatologiczną.
Badania nad znacznikiem PIB służą przede wszystkim badaniom naukowym, rzadziej i tylko w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach na świecie wykonuje się je rutynowo. Wydają się jednak bardzo obiecujące na przyszłość, szczególnie w celu rozpoznawania toczącego się procesu alzheimerowskiego u osób w fazie przed pojawieniem się objawów klinicznych. Opracowanie presymptomatycznych testów w kierunku choroby Alzheimera będzie niezbędne, gdy będziemy dysponować możliwościami skutecznego leczenia przyczynowego na tym etapie. Istotne będzie wtedy zastosowanie leczenia przed wystąpieniem objawów klinicznych, czyli przed takim zaawansowaniem zmian zwyrodnieniowych, że modyfikowanie objawów klinicznych może być realne. Temu celowi poza szczegółowymi badaniami neuropsychologicznymi i neuroobrazowymi będą służyły badania innych biomarkerów toczącego się procesu zwyrodnienia alzheimerowskiego. Są to poza badaniami neuroobrazowymi, głównie czynnościowymi, badania genetyczne i neurochemiczne [5, 6].
Dotychczas poznane jednogenowe mutacje stanowią przyczynę około 1,5% przypadków postaci dziedzicznej choroby Alzheimera, najczęściej o wczesnym początku i burzliwym przebiegu. Chorzy z potwierdzonym nosicielstwem takich mutacji, według najnowszych kryteriów, traktowani są po wystąpieniu objawów klinicznych jako chorzy z rozpoznaniem „pewnym”. 30–50% wszystkich przypadków genetycznie uwarunkowanej choroby Alzheimera powodowanych jest obecnością mutacji w jednym z trzech genów: kodującego białko prekursorowe beta-amyloidu, PSEN1 lub PSEN2 (kodujących preseniliny 1 i 2). Mutacje w genach dla tych białek charakteryzują się blisko 100% penetracją – poradnictwo genetyczne powinno być prowadzone w oparciu o protokół obowiązujący dla choroby Huntingtona [7].
Powszechnie uznany, jedyny niekwestionowany genetyczny czynnik ryzyka, jakim jest polimorfizm APO E, jest tylko czynnikiem wzmacniającym rozpoznanie, ale nie przesądzającym o nim. Osoby z genotypem APO E stanowią 10–15%