Psychogeriatria. Отсутствует
biorących udział w patogenezie zespołów otępiennych nie wynaleziono jeszcze metod, które skutecznie hamowałyby przyczyny procesu chorobowego bądź efektywnie eliminowały wszystkie jego symptomy. Można jednak łagodzić objawy występujące w przebiegu otępienia. Farmakoterapia otępienia jest dostosowana do kontrolowania towarzyszących zaburzeń zachowania oraz zaburzeń snu, które mogą występować w przebiegu procesu otępiennego. Może to przyczyniać się do spowolnienia pogłębiania się zaburzeń funkcji poznawczych i dalszej neurodegeneracji. Stabilizacja współistniejących zaburzeń zachowania oraz objawów wytwórczych korzystnie wpływa również na codzienne funkcjonowanie chorego, co zmniejsza poczucie obciążenia opieką u rodzin i opiekunów pacjentów dotkniętych demencją.
Za kluczowy dla pojawienia się objawów demencji uważany jest niedobór cholinergiczny. W leczeniu demencji zalecane są w praktyce inhibitory acetylocholinesterazy (IAChE). Leki z tej grupy mają na celu poprawę funkcjonowania systemu cholinergicznego w mózgach pacjentów z chorobą Alzheimera poprzez zwiększenie stężenia acetylocholiny wskutek hamowania acetylocholinesterazy. Do leczenia choroby Alzheimera zostały zarejestrowane leki z grupy inhibitorów acetyloholinoesterazy: donepezyl, rywastygmina, galantamina.
Rywastygmina jest też inhibitorem butyrylocholinesterazy, natomiast dodatkowym działaniem galantaminy jest modulacja allosteryczna receptorów nikotynowych [17].
W leczeniu otępienia o nasileniu umiarkowanym i głębokim w przebiegu choroby Alzheimera została rekomendowana memantyna. Może być ona stosowana w połączeniu z IAChE lub w monoterapii. Jest ona antagonistą receptora N-metylo-D-asparaginowego. Blokuje również receptory 5-hydroksytryptaminy-3.
Inhibitory cholinesterazy stosuje się także w leczeniu otępienia z ciałami Lewy’ego oraz w otępieniu o etiologii naczyniopochodnej.
W leczeniu demencji o prawdopodobnym podłożu alzheimerowskim stosuje się również witaminę E, niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz zastępczą terapię estrogenową [18].
Ze względu na upośledzenie funkcji poznawczych u pacjentów z demencją często pojawiają się błędy w zażywaniu leków. Opiekunowie oraz pacjenci powinni być szkoleni w zakresie zapobiegania i minimalizowania możliwych błędów medycznych.
W otępieniu o etiologii naczyniopochodnej prewencja i leczenie powinny skupiać się głównie na rozpoznawaniu oraz terapii nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, migotania przedsionków, a także hiperlipidemii.
Nie istnieją leki rekomendowane w leczeniu otępienia czołowo-skroniowego. Leki przeciwpsychotyczne muszą być stosowane z dużą ostrożnością, gdyż istnieją doniesienia naukowe wskazujące na fakt, że mogą one zwiększać ryzyko zgonu u osób z demencją. Znaczące w przypadku tego typu otępienia są oddziaływania niefarmakologiczne. Ważna jest ocena bezpieczeństwa pacjenta w domu oraz usuwanie ewentualnych przeszkód. Niezmiernie istotne są również oddziaływania o charakterze psychoedukacyjnym dotyczące grup wsparcia dla pacjentów i ich opiekunów. Pacjenci z afazją pierwotnie postępującą powinni zostać objęci opieką logopedyczną w celu poprawy komunikacji z otoczeniem [7].
Postępowanie terapeutyczne w zespołach otępiennych składa się z farmakoterapii oraz metod niefarmakologicznych. Dzięki połączeniu tych dwóch rodzajów terapii można uzyskać najlepsze rezultaty w leczeniu analizowanych zaburzeń.
Proste, niefarmakologiczne podejście do neuropsychiatrycznych problemów to unikanie czynników spustowych, minimalizowanie zmian w środowisku, regularne ćwiczenia, a także przekierowanie uwagi. Zespół zachodzącego słońca, zjawisko nasilonego zdezorientowania lub pobudzenia pod koniec dnia i w nocy może być szczególnie problematyczne. Pojawić się może w szpitalu, domu opieki czy w domu. Interwencje niefarmakologiczne obejmują zwiększenie aktywności i ograniczenie drzemek pacjenta w ciągu dnia. Przed snem dodatkowy hałas powinien zostać wyeliminowany.
Inne techniki obejmują aromaterapię, muzykoterapię, terapię zajęciową (utrwalanie umiejętności posiadanych przez chorego, odtwarzanie tych, które zostały niedawno utracone, pobudzanie aktywności), reminiscencyjną (przywoływanie wspomnień za pomocą stymulujących materiałów), walidacyjną (pobudzenie prawidłowych zachowań społecznych, tożsamości chorych, zmniejszanie niepokoju, poprawa samopoczucia) oraz terapię środowiskową (stworzenie przyjaznego i bezpiecznego otoczenia). Powyższe techniki muszą być dostosowane do rodzaju i poziomu zaburzeń konkretnego pacjenta, jego możliwości i potrzeb danego dnia. Nie mogą być zbyt trudne ani zbyt proste, nie mogą także prowadzić do pojawienia się negatywnych emocji. Wprowadzanie różnego rodzaju zajęć aktywizuje osoby z otępieniem, ale również stymuluje zachowane zdolności poznawcze, pomaga w zachowaniu praktycznych umiejętności, poprawia samopoczucie i łagodzi występujące zaburzenia zachowania [7, 19].
Pozafarmakologiczne postępowanie, które według rekomendacji Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania i Leczenia Otępień powinno być zalecane u większości chorych, obejmuje również rehabilitację funkcji poznawczych (trening prokognitywny, trening pamięci, trening funkcji poznawczych, terapia kognitywna). Podejmowane działania prowadzone są w oparciu o wiele metod i technik terapeutycznych, które mogą być realizowane przez opiekuna w środowisku domowym.
Warto zwrócić uwagę na możliwości, jakie dają nowe technologie informacyjne i komputerowe. Poruszanie się w wirtualnej rzeczywistości 3D, projektowanie własnych „dzienników” opartych na zdigitalizowanych archiwach i multimediach czy używanie gier komputerowych może być ciekawą alternatywą wobec klasycznych metod rehabilitacji [20].
PODSUMOWANIE
• Zaburzenia procesów poznawczych, a przede wszystkim upośledzenie w zakresie pamięci, są najczęstszymi przyczynami niepozwalającymi osobom starszym na niezależne, samodzielne życie oraz pozbawiającymi ich autonomii. Stanowią główną przyczynę niepełnosprawności i zależności od opieki wśród ludzi starszych na całym świecie.
• Rozpoznanie zespołu otępiennego we wczesnym etapie choroby i wdrożenie działań terapeutycznych opóźnia postęp choroby oraz daje pacjentom możliwość utrzymania niezależności przez jak najdłuższy okres, co znacząco wpływa na ich jakość życia i samoocenę.
• W rozpoznawaniu otępienia należy posługiwać się określonymi kryteriami diagnostycznymi. Wymaga to specjalistycznej wiedzy i doświadczenia klinicznego. Często w procesie diagnostycznym biorą udział specjaliści z różnych dziedzin.
• Poszczególne choroby otępienne wyróżnia specyficzny profil zaburzeń funkcji poznawczych, który określa się w pełnym badaniu neuropsychologicznym.
• Najlepsze efekty w leczeniu zespołów otępiennych można uzyskać poprzez połączenie metod farmakologicznych z działaniami niefarmakologicznymi.
• Ważnym wyzwaniem w leczeniu demencji jest diagnozowanie przypadków odwracalnego otępienia, takich jak przewlekłe zatrucia lekami, niedobór witamin, krwiaki, depresja, wodogłowie normotensyjne i niedoczynność tarczycy.
• Zespoły otępienne i powiązane z nimi zagadnienia, takie jak profilaktyka, edukacja, terapia oraz opieka, są obecnie jednym z głównych wyzwań dla europejskiej opieki zdrowotnej, a także dla lokalnej i światowej polityki społecznej.
PIŚMIENNICTWO
1. Szczudlik A., Parnowski T. Otępienie. W: Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego. Medisfera, Otwock 2012.
2. Gałecki P., Święcicki Ł. (red.). Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk reference. American Psychiatric Association. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2015.
3. Ferri C.P., Prince M., Brayne C. i wsp. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 366(9503): 2112–2117.
4. OECD. Health at