Psychogeriatria. Отсутствует
lub wybuchy gniewu albo agresji,
• apatia;
3) rozhamowanie uzewnętrznianych potrzeb lub impulsów bez względu na następstwa lub społeczne konsekwencje (np. kradzieże, nieodpowiednie propozycje seksualne, żarłoczność, skrajne zaniedbanie higieny itp.);
4) zaburzenia procesów poznawczych typowo w postaci:
• nadmiernej podejrzliwości i nastawień paranoicznych,
• nadmiernej koncentracji na pojedynczych tematach, jak np. religia,
• sztywnego kategoryzowania ludzi;
5) wyraźna zmiana liczby i płynności wypowiedzi z takimi cechami, jak: drobiazgowość, nadmierne włączanie, lepkość, hipergrafia;
6) zmiana w zakresie zachowań seksualnych (obniżenie zainteresowania, zmiana preferencji).
CHOROBY SOMATYCZNE
Okres starości wiąże się ze znaczną chorobowością. Niemal we wszystkich grupach chorób obserwuje się liniową zależność narastania wraz z wiekiem częstości ich występowania. Dotyczy to szczególnie schorzeń cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, choroby układu krążenia, nowotwory. Naturalną konsekwencją rosnącej zapadalności na różne choroby jest zjawisko osobniczej wielochorobowości (polipatologii) [9]. Ma to kolosalny wpływ na stan psychiczny osób w wieku podeszłym. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych (zwłaszcza depresyjnych i lękowych) oraz schorzeń somatycznych jest w praktyce klinicznej raczej regułą niż wyjątkiem.
Udowodniono, że czynniki psychologiczne, takie jak osobowość, zachowanie czy emocje, mogą wpływać na reakcje organizmu i modyfikować ryzyko wystąpienia różnorakich chorób somatycznych (choroby zakaźne, nowotwory, choroby autoimmunologiczne, alergie, schorzenia układu krążenia, cukrzyca itp.). Z drugiej strony obecność przewlekłej choroby somatycznej stanowi czynnik ryzyka pojawienia się objawów psychopatologicznych [10]. Współistnienie zaburzenia psychicznego i przewlekłej choroby somatycznej niesie za sobą poważne skutki zdrowotne. Udokumentowano, że zły stan psychiczny wpływa negatywnie na przebieg i rokowanie wielu chorób, w tym na śmiertelność (najbardziej wymownym przykładem jest depresja u chorych po zawale mięśnia sercowego), powoduje subiektywne cierpienie i obniża jakość życia. Pacjent zmagający się z zaburzeniami psychicznymi ma mniejszą szansę podjęcia rehabilitacji, znacznie dłużej niż osoby zdrowe psychicznie z takim samych schorzeniem somatycznym pozostaje w roli chorego, nie podejmuje swojej normalnej aktywności. Sama diagnostyka i leczenie choroby somatycznej jest często opóźnione poprzez apatię, bierność i brak motywacji.
Przykładem może być przypadek pani Jadwigi – 70-letniej pacjentki od wielu lat zmagającej się z depresją. Początkowo jej choroba przebiegała w postaci epizodów depresyjnych, które ustępowały z pełną remisją pod wpływem leczenia. W miarę starzenia się pani Jadwigi depresja przybrała postać przewlekłą, z utrzymywaniem się nawet w okresach poprawy objawów subdepresyjnych i z istotnym upośledzeniem codziennego funkcjonowania. Pacjentka była wdową, mieszkała na wsi ze swoim synem. Była mało aktywna, unikała kontaktów towarzyskich, często polegiwała w łóżku, skarżyła się na liczne dolegliwości somatyzacyjne, zwłaszcza zmienne bóle w różnych okolicach ciała. Pozostawała w ambulatoryjnym leczeniu psychiatrycznym – stale zażywała leki przeciwdepresyjne, których dawkowanie lekarz modyfikował w zależności od jej samopoczucia. Pewnego dnia psychiatra odebrał telefon od syna pani Jadwigi, który relacjonował, że matka źle się czuje, jest osłabiona, „wszystko ją boli”, przestała wstawać z łóżka, schudła, straciła apetyt, stała się bardziej smutna. Syn pytał, czy może zwiększyć dawki leków. Mimo sugestii lekarza, że konsultacja i badania dodatkowe są konieczne, syn na własną rękę zaczął podawać chorej więcej antydepresantów, tłumacząc, że matka nie ma siły przyjechać do przychodni. Po kilku tygodniach zadzwonił ponownie, mówiąc, że jest coraz gorzej i domagając się zmiany leków bez badania pacjentki. Psychiatra odmówił, zalecając niezwłoczne udanie się do lekarza. Po kilku kolejnych tygodniach syn zadzwonił z informacją, że pani Jadwiga znalazła się na oddziale internistycznym w stanie terminalnym z powodu rozsianego procesu nowotworowego. Jest to smutna ilustracja zjawiska opóźnienia diagnozy – gdyby pacjentka była zdrową psychicznie, aktywną i dobrze funkcjonującą starszą panią na pewno w sytuacji wystąpienia objawów chorobowych szybko rozpoczęto by diagnostykę i leczenie. W tym przypadku niespecyficzne objawy ciężkiej choroby somatycznej zostały uznane za zaostrzenie depresji.
Wzajemne negatywne powiązania pomiędzy zaburzeniami psychicznymi a chorobami somatycznymi mają wielopoziomowy charakter. Typowe dla pacjentów psychiatrycznych trudności decyzyjne, spadek motywacji czy tendencja do izolowania się od otoczenia wiążą się z ryzykiem pogorszenia współpracy pacjent–lekarz, nieregularnością wizyt, niestosowaniem się do zaleceń (typowym przykładem jest brak zaprzestania palenia tytoniu przez pacjentów po zawale mięśnia sercowego), opóźnieniem diagnostyki i leczenia. Z kolei przewlekła, ciężka choroba somatyczna powoduje pojawienie się psychologicznych czynników stresowych, konieczność przystosowania się pacjenta do ograniczeń, bólu, dyskomfortu [10].
ZMIANY W OBRAZIE PSYCHOPATOLOGICZNYM ZABURZEŃ, KTÓRE ROZPOCZĘŁY SIĘ WE WCZEŚNIEJSZYCH OKRESACH ŻYCIA
W miarę upływu lat chorowania i wraz ze starzeniem się pacjenta zmienia się obraz psychopatologiczny zaburzeń psychicznych, które wystąpiły we wcześniejszych okresach życia. Szczegółowy opis schorzeń psychicznych u osób w wieku podeszłym czytelnik znajdzie w dalszych rozdziałach podręcznika. W tym miejscu należy jednak uświadomić sobie, że proces starzenia się wraz z problemami z tym związanymi (omówione powyżej problemy psychologiczno-społeczne, choroby somatyczne, deterioracja funkcji poznawczych) będzie miał niebagatelny wpływ na symptomy, przebieg i rokowanie zaburzeń psychicznych.
W przypadku nawracających zaburzeń depresyjnych powszechne jest wydłużenie się faz chorobowych, nierzadko ze zmianą epizodycznego przebiegu w stan chroniczny. Znacznie rzadziej niż w młodszym wieku udaje się uzyskać pełną remisję objawową. Nawet w okresach poprawy utrzymują się objawy rezydualne, najczęściej w postaci dolegliwości somatyzacyjnych (np. bólowych), bezsenności i lęku. Kolejne nawroty, nawet jeśli nie są bardzo ciężkie, powodują znaczną deteriorację w zakresie sprawności i samodzielności [11]. Osoby starsze, relacjonując lekarzowi swój stan psychiczny, często koncentrują się na objawach fizycznych, braku energii, męczliwości, niesprawności. To bywa przyczyną pomyłek diagnostycznych, zwłaszcza gdy nawrót depresji nakłada się na chorobę somatyczną. Ważnym objawem są zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi, niekiedy przybierające znaczne nasilenie i mogące sugerować początek otępienia (tzw. pseudootępienie depresyjne). W przebiegu bardzo głębokich stanów depresyjnych z objawami psychotycznymi może pojawić się zespół Cotarda, z urojeniami nihilistycznymi, zniszczenia ciała, wiecznego cierpienia, potępienia. U depresyjnych pacjentów geriatrycznych należy szczególnie wnikliwie ocenić występowanie myśli i tendencji suicydalnych oraz oszacować ryzyko dokonania samobójstwa – w podeszłym wieku zwiększa się liczba skutecznych prób odebrania sobie życia. Z jednej strony odzwierciedla to obserwację prof. Antoniego Kępińskiego, że „u młodych samobójstwo jest wołaniem o pomoc, u starszych już tylko wołaniem o śmierć” [12], a z drugiej pokazuje, że po takiej samej próbie samobójczej (np. przez nadużycie leków) odratowanie osoby młodej, silnej i zdrowej somatycznie jest bardziej prawdopodobne niż osoby starej, schorowanej, słabej.
Zmienia się również obraz psychopatologiczny zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Wraz z wiekiem zmniejsza się liczba i nasilenie epizodów maniakalnych na rzecz przewlekających się faz depresyjnych, w trakcie których istnieje znaczne ryzyko pojawienia się objawów psychotycznych. Z kolei stany maniakalne rzadziej przybierają postać euforyczną,