Psychogeriatria. Отсутствует
członków rodziny czy głodzeniu [11, 12].
Więcej informacji na temat choroby Alzheimera znajduje się w rozdziale 3.
W otępieniu z ciałami Lewy’ego kluczowe są fluktuacje stanu poznawczego, zaburzenia uwagi (głównie w zakresie jej podtrzymywania) i funkcji wzrokowo-przestrzennych, znacznie nasilone już we wczesnym stadium, oraz spowolnienie psychoruchowe. Istotne są również deficyty funkcji wykonawczych. Odroczone odtwarzanie materiału jest zazwyczaj na dobrym poziomie, w przeciwieństwie do otępienia typu alzheimerowskiego, w którym konsolidacja śladu pamięciowego jest zaburzona [13]. Poza tym dodatkową cechą charakteryzującą ten rodzaj otępienia jest obecność wyraźnych, uszczegółowionych, powtarzających się halucynacji wzrokowych. Od strony manifestacji neuropsychiatrycznej często pojawia się drażliwość i chwiejność [14].
Ze względu na nakładanie się różnorakich zmian naczyniopochodnych nie można określić jednego, klasycznego obrazu zaburzeń poznawczych w otępieniu naczyniopochodnym. Często w przebiegu tego otępienia pojawiają się jednak następujące oznaki: nagły początek zaburzeń, skokowe pogarszanie się stanu chorego i fluktuacyjny przebieg zaburzeń poznawczych. Najbardziej charakterystyczne dla profilu otępienia naczyniopochodnego deficyty poznawcze i objawy behawioralne to: zaburzenia procesu przechowywania informacji, wolne tempo przetwarzania, osłabienie procesów uwagi dowolnej, zaburzenia dynamiki zachowania i sfery emocjonalno-motywacyjnej [15].
Znamiennymi cechami profilu zaburzeń funkcji poznawczych są: zaburzenia mowy (zubożenie mowy, echolalia i perseweracje) oraz dominacja zaburzeń funkcji wykonawczych przy zachowanej zazwyczaj dobrej orientacji w przestrzeni i praksji. Ponadto w przebiegu otępienia czołowo-skroniowego wcześnie pojawiają się zaburzenia osobowości i zachowania w postaci niewłaściwych działań, a także reakcji (perseweracje, zachowania utylizacyjne, stereotypowe, bez planu, labilność emocjonalna, hiperoralność) [13].
W otępieniu w przebiegu choroby Parkinsona wśród zaburzeń funkcji poznawczych dominują zaburzenia uwagi mimowolnej oraz dowolnej (skupiania uwagi), mogą występować fluktuacje w ciągu dnia oraz z dnia na dzień, występuje bradyfrenia, zaburzone są znacząco funkcje wykonawcze (trudności w zadaniach wymagających inicjowania, planowania, kategoryzacji), jak również funkcje wzrokowo-przestrzenne. Zaburzenia pamięci objawiają się trudnościami w przypominaniu sobie bieżących zdarzeń, występują trudności z wydobyciem nowo nabytego materiału (przypominanie poprawia się po udzieleniu wskazówek, rozpoznawanie jest zazwyczaj na lepszym poziomie niż swobodne przypominanie). Pacjenci mają tendencję do odraczania odpowiedzi, nie przypominają materiału natychmiast po jego prezentacji. Często zaburzeniom poznawczym towarzyszą objawy neuropsychiatryczne: zaburzenia nastroju, inercja, spowolnienie psychoruchowe oraz obniżenie dynamiki zachowania [16].
ROZPOZNANIE
Skargi na zaburzenia pamięci są jednym z najczęstszych problemów zgłaszanych lekarzom przez osoby starsze. Najważniejszym krokiem diagnostycznym w ocenie demencji jest określenie, czy jest to proces pierwotnie zwyrodnieniowy, naczyniowe uszkodzenie mózgu czy inna potencjalnie odwracalna przyczyna, gdyż zaburzenia poznawcze mogą pojawiać się w następstwie schorzeń ogólnoustrojowych lub psychicznych. Wskaźniki sugerujące proces odwracalny to fluktuacje nasilenia objawów, zmiany poziomu świadomości lub nadmierna senność (hipersomnia) i halucynacje wzrokowe (choć wahania natężenia symptomów chorobowych i halucynacje wzrokowe są również typowe w przebiegu otępienia z ciałami Lewy’ego, które jest chorobą zwyrodnieniową).
Pierwszy etap postępowania diagnostycznego dotyczącego skarg na pogorszenie funkcjonowania poznawczego powinien polegać na odróżnieniu osób z zespołem otępiennym od osób z łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych oraz pacjentów z subiektywnymi zaburzeniami poznawczymi, które nie znajdują potwierdzenia klinicznego.
Następnie w przypadku pacjentów z rozpoznanym zespołem otępiennym działania diagnostyczne powinny zmierzać do ustalenia przyczyn demencji i rozpoznania jednostki chorobowej, co umożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia (przyczynowego oraz objawowego).
Diagnozę różnicową rozpoczyna się od zebrania wywiadu od chorego. Wywiad powinien być uzupełniony przez tzw. kompetentnego informatora, czyli osobę, która ma częsty kontakt z chorym i jest w stanie odpowiedzieć na pytania dotyczące codziennego funkcjonowania chorego.
Kolejnym krokiem jest badanie fizykalne oraz badanie neurologiczne. Na tym etapie powinny być wykonane przesiewowe testy oceny funkcji poznawczych. Do najczęściej stosowanych należą: Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego (MMSE – Mini–Mental State Examination), Test Rysowania Zegara (CDT – Clock Drawing Test) oraz Montrealska Skala Oceny Funkcji Poznawczych (MoCA – Montreal Cognitive Assessment).
Następnym etapem jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, takich jak: morfologia z rozmazem, stężenie elektrolitów (Na+, K+), kreatyniny, glukozy, aktywność aminotransferaz, stężenie witaminy B12, kwasu foliowego, homocysteiny, TSH (tyreotropina), fT3 (wolna trijodotyronina), fT4 (wolna tyroksyna), a w niektórych przypadkach badań szczegółowych (EEG – elektroencefalografia, EKG – elektrokardiografia, RTG klatki piersiowej, lipidogram, proteinogram, przeciwciała paraneoplastyczne, badania toksykologiczne, badania płynu mózgowo-rdzeniowego, badania genetyczne). Otrzymane wyniki dają możliwość wykluczenia zaburzeń poznawczych pojawiających się w przebiegu zaostrzenia przewlekłych chorób somatycznych oraz wykluczenia obecności zespołu otępiennego w toku nierozpoznanej dotychczas choroby ustrojowej. Badania laboratoryjne są również pomocne przede wszystkim przy określaniu naczyniowych czynników ryzyka.
Kroki wymienione powyżej powinny doprowadzić do wyszczególnienia grupy chorych z podejrzeniem zespołu otępiennego. Ta grupa będzie wymagała dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego prowadzonego przez specjalistę (neurologa, psychiatrę, geriatrę).
Ważnym punktem diagnostyki zespołów otępiennych są badania neuroobrazowe. Badanie tomografii komputerowej (TK) głowy ma na celu przede wszystkim wykluczenie objawowego tła zaburzeń pamięci (np. guz mózgu, wodogłowie normotensyjne, przewlekły krwiak przymózgowy), jak również ocenę obecności i lokalizacji zaników w korze oraz strukturach podkorowych mózgowia, a także ewentualnych zmian naczyniopochodnych. Badanie rezonansem magnetycznym zaleca się w określonych sytuacjach, np. w przypadku podejrzenia choroby Creutzfeldta-Jakoba, neuroinfekcji lub w przypadkach wątpliwych diagnostycznie, gdyż badanie to pozwala na dokładniejszą ocenę różnych struktur mózgu.
Kolejną fazą diagnostyki powinno być pełne badanie neuropsychologiczne, które ma na celu:
• obiektywizację występowania deficytów poznawczych (wyodrębnienie osób bez zaburzeń poznawczych, z łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych oraz osób z otępieniem),
• ocenę stopnia nasilenia objawów zespołu otępiennego,
• wyznaczenie profilu występujących zaburzeń funkcji poznawczych, który pozwala na różnicowanie poszczególnych typów otępienia (zwłaszcza we wczesnym etapie choroby).
Poszczególne schorzenia otępienne charakteryzuje określony profil zaburzeń funkcji poznawczych. Wyznaczenie tego profilu we wczesnym etapie choroby jest ważnym elementem procesu diagnozy różnicowej. Wraz z postępem choroby znamienne dla danego profilu cechy mogą współwystępować i nakładać się na siebie, utrudniając bądź uniemożliwiając psychologiczną diagnozę różnicową.
Wykonanie wszystkich powyższych czynności pozwala lekarzowi