Psychogeriatria. Отсутствует
5
CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA U PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU
Tadeusz Parnowski
WPROWADZENIE
Rozpoznanie i leczenie choroby afektywnej w wieku podeszłym jest wyzwaniem dla lekarza, zmusza go bowiem do wykroczenia poza obszar stosowanych kryteriów diagnostycznych oraz wdrożenia standardowej terapii. Musi on wyjaśnić wiele wątpliwości, czy rzeczywiście ma do czynienia z zaburzeniem afektywnym, uwzględnić istotne zmienne, takie jak wiek, wpływ chorób somatycznych i neurologicznych oraz stosowanych leków. W końcu musi zdecydować, jaki rodzaj leku wybrać, aby nie pogorszyć stanu psychicznego chorego. W tych zastanowieniach musi być nie tylko cierpliwy i dokładny, lecz także uwzględniać wytrzymałość chorego zinwalidyzowanego przewlekłym procesem chorobowym.
DEFINICJA
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe (CHAD) definiowane są jako schorzenie charakteryzujące się występowaniem co najmniej 2 epizodów chorobowych, z wyraźnie zaburzonym nastrojem i aktywnością w postaci podwyższenia nastroju i wzmożonej energii (mania) oraz obniżenia nastroju i zmniejszenia aktywności (depresja). W przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej mogą także występować stany mieszane, w których występują zarówno objawy depresji, jak i manii [1].
Niestety, poza typowymi obrazami klinicznymi (depresje i manie o wyraźnym nasileniu), obserwuje się znaczny odsetek stanów krótko trwających z niewielkim nasileniem: stany subdepresyjne, hipomaniakalne, depresje maskowane (z dominującymi objawami somatycznymi), częstą współchorobowość z innymi zaburzeniami psychicznymi (lęk napadowy, fobie, objawy psychotyczne, zaburzenia funkcji poznawczych) i chorobami somatycznymi oraz OUN, a także wpływem czynników jatrogennych [2]. Szczególnym problemem diagnostycznym staje się rozpoznanie choroby afektywnej typu II (nasilone zespoły depresyjne i zwykle niezauważalne stany hipomaniakalne o niewielkim nasileniu).
EPIDEMIOLOGIA
Problem oceny rozpowszechnienia CHAD w wieku podeszłym wiąże się ściśle z trudnościami w jej rozpoznawaniu. U części chorych w wieku 55 lat pierwszym epizodem choroby jest zespół maniakalny, z powodu którego 5% chorych jest hospitalizowanych. W tej grupie chorych negatywny wywiad w kierunku zaburzeń afektywnych występuje u 26%, natomiast u 13% występował w przeszłości. Istotny jest fakt, że u 24% osób z manią stwierdza się chorobę mózgu. Rozpowszechnienie roczne manii ocenia się na 0,1% populacji w tym wieku, a odsetek hospitalizowanych osób z CHAD wynosi 12% [3].
Sądzić jednak można, że częstość występowania manii w wieku podeszłym jest większa. W badaniu Dols i wsp. [4] zespół maniakalny występował u 6% chorych, jednak u starszych chorych z CHAD (po 65. roku życia) jego częstość znacząco się zwiększyła (do 44,2%).
W ostatnim czasie postuluje się przesunięcie wiekowe badanych grup, włączając osoby w wieku 50+ ze względu na częstsze występowanie chorób somatycznych i czynników jatrogennych.
W badaniach epidemiologicznych ocenia się, że CHAD typu I i CHAD typu II u osób starszych dotyczy od 0,5% do 1,0% populacji [5,6]. Niestety, nie ma badań środowiskowych nad rozpowszechnieniem depresji i stanów hipomaniakalnych oraz chorych hospitalizowanych z powodu chorób somatycznych i OUN.
Wyniki badań nad leczeniem osób w wieku podeszłym z CHAD sugerują, że występuje ona u około 1/3 pacjentów z młodszej populacji CHAD. W przeciwieństwie do tych danych CHAD u pacjentów leczonych ambulatoryjnie występuje u około 6%, a u hospitalizowanych – u 8–10%. Wyniki badań nad występowaniem manii w wieku starszym niewiele różnią się od wcześniejszych badań i wynoszą około 6% chorych z CHAD [7].
Depp i wsp. [8] przeprowadzili analizę 34 970 pacjentów z baz danych, wśród których znalazło się 2903 chorych z CHAD w różnym wieku. Autorzy stwierdzili, że CHAD w wieku starszym występowała nieznacznie rzadziej niż w wieku młodszym (7% vs. 8,3%). Tylko u 3% mieszkańców DPS (dom pomocy społecznej) rozpoznaje się CHAD, jednak aż 17% pacjentów przyjmowanych na oddziały psychiatryczne ma postawione to rozpoznanie. Wśród chorych przeważają kobiety (70% ) [7].
W badaniach australijskich [9], przeprowadzonych w latach 1980–1998, stwierdzono, że odsetek chorych z CHAD o późnym początku (po 65. roku życia) zwiększył się z 1% do 11%, a jednocześnie ponad 2-krotnie częściej u tych chorych rozpoznawano organiczną chorobę mózgu. Być może spowodowane było to zmianami demograficznymi (starzenie się populacji), zwiększoną świadomością społeczną na temat CHAD (międzynarodowe programy społeczne) lub obiema przyczynami naraz.
ETIOPATOGENEZA
Wobec braku jednolitej koncepcji etiologicznej CHAD w wieku młodszym zdecydowanie trudniej jest określić rolę poszczególnych czynników w etiopatogenezie CHAD o późnym początku. Niewątpliwie występowanie zaburzeń afektywnych u krewnych I stopnia oraz typ osobowości (osobowość cyklotymiczna, hipertymiczna) mają pewne znaczenie, ale są one znacznie mniejsze niż w CHAD o wczesnym początku. W poszukiwaniu etiopatogenezy CHAD, występującej w wieku podeszłym, najwięcej dowodów badawczych przedstawiono w odniesienu do 3 koncepcji: roli cytokin zapalnych (koncepcja makrofagowa), wpływu uszkodzenia sieci naczyń mózgu (koncepcja naczyniowa) i koncepcji molekularnej jako wyrazu m.in. narastających zmian zwyrodnieniowych. Jednak hipotezy te nie wyjaśniają zmienności i różnorodności obrazu klinicznego CHAD. Wśród czynników mających udział w patogenezie należy wymienić także wiek (procesy starzenia się mózgu), obecność chorób somatycznych (zwłaszcza naczyniowych) i liczne czynniki psychospołeczne.
Makrofagowa koncepcja występowania depresji powstała w latach 90. XX wieku (Smith) i związana jest z nadmierną aktywacją układu immunologicznego, który odpowiada za wystąpienie reakcji fazy ostrej jako skutku obecności procesu zapalnego. W efekcie zwiększa się wytwarzanie białek ostrej fazy m.in. białka C-reaktywnego (CRP), kwaśnej alfa-1-glikoproteiny (AGP), alfa-chymotrypsyny (ACT), a także zmiany ich struktur [10] oraz wzmożonej sekrecji cytokin prozapalnych, takich jak IL-1 (interleukina 1), IL-6 (interleukina 6) i TNF-alfa (kacheksyna). Interleukiny są podstawowymi czynnikami biorącymi udział w komunikacji układu odpornościowego z osią podwzgórze–przysadka–nadnercza) (IL-1), ale też regulują mechanizmy obronne (IL-6), działając silnie w OUN. Czynnikiem odpowiadającym za stymulację cytokin, a także za reakcję zapalną, jest TNF-alfa. W OUN powoduje senność i wzrost temperatury ciała.
Chociaż analizy dotyczące roli cytokin w zaburzeniach nastroju prowadzone były głównie w depresji, gdzie stwierdzono liniowy związek między nasileniem objawów a wartościami cytokin, badania prowadzone w CHAD wykazały także zwiększoną aktywację cytokin, zwłaszcza TNF-alfa, IL-1beta, IL-6 i CRP [11]. Stwierdzono także, że w fazie depresyjnej zwiększony był poziom IL-6, natomiast w fazie maniakalnej IL-2, IL-4 (interleukina 4) i IL-6. Powyższe prawidłowości występowały zarówno w CHAD z wczesnym początkiem, jak i u chorych powyżej 65. roku życia.
Depresjogenne działanie cytokin dotyczy głównie wpływu na neuroprzekaźnictwo (zmniejszenie aktywności układu serotoninergicznego oraz melatoniny i zwiększenie kwasu kinolinowego – endogennego agonisty kwasu N-metylo-D-asparaginowego – NMDA), działanie układu neuroendokrynnego oraz pogorszenie plastyczności neuronalnej. Wydaje się, że cytokiny mogą odpowiadać za błędne koło metaboliczne, w którym CHAD jest czynnikiem ryzyka zwiększenia częstości występowania chorób somatycznych (np. zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, niewydolność serca, reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca), które z kolei są czynnikami ryzyka wystąpienia zaburzeń nastroju. Dowody badawcze z ostatnich lat sugerują, że cytokiny z rodziny IL-1 są odpowiedzialne za występowanie zaburzeń funkcji poznawczych [12].
Koncepcja powiązań pomiędzy