Choroby wirusowe w praktyce klinicznej. Отсутствует
epidemiologiczne przyczyniają się do poznania etiologii chorób i interakcji wirusów z czynnikami środowiskowymi, jak również opisania dróg szerzenia się tych drobnoustrojów oraz stanu odporności populacji. Celem epidemiologów jest m.in. określenie skali zagrożenia chorobami zakaźnymi występującymi w populacji poprzez obserwację trendów dotyczących poszczególnych schorzeń (w tym wirusowych), co jest niezbędne do zaplanowania działań ograniczających ich występowanie, wdrożenia właściwych procedur kontroli zakażeń i oceny ich skuteczności. Badania epidemiologiczne są też częścią procesu ewaluacji szczepionek i leków przeciwwirusowych.
Na przestrzeni wieków choroby wirusowe odegrały znaczną rolę w dziejach ludzkości. W XVI w. epidemie ospy prawdziwej przyczyniły się do upadku imperiów Azteków i Inków, a w XVII w. choroba ta zdziesiątkowała populację Indian w Ameryce Północnej. Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO), rozprzestrzenienie się wirusa żółtej gorączki w XVII–XIX w. w Europie i w Ameryce Północnej spowodowało zahamowanie rozwoju gospodarczego tych kontynentów, a w niektórych regionach – zdziesiątkowanie populacji. Największa dotąd i najgroźniejsza pandemia grypy A/H1N1 (tzw. hiszpanki), która miała miejsce w latach 1918–1919, spowodowała zachorowanie 550 mln ludzi i śmierć 20–50 mln osób (uważa się, że więcej żołnierzy zmarło wówczas na grypę niż poległo na frontach I wojny światowej).
Wśród chorób zakaźnych zakażenia wirusowe nadal należą do najczęściej występujących w różnych regionach świata i częstość tych infekcji wciąż się zwiększa. Wpływa na to wiele czynników – z jednej strony globalizacja, rozwój transportu lotniczego i migracje ludności spowodowane niestabilną sytuacją polityczną, z drugiej zaś stosunkowo niewielkie możliwości swoistej terapii przeciwwirusowej tych schorzeń i czynnej profilaktyki za pomocą szczepień. W skali świata wirusy nadal powodują znaczną liczbę zgonów, np. rotawirusy, zakażenie HIV (human immunodeficiency virus), wirusy zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus, HBV) i C (hepatitis C virus, HCV). Mimo eradykacji wirusa ospy prawdziwej należy pamiętać o możliwości zastosowania go jako broni biologicznej, podobnie jak wirusów niektórych gorączek krwotocznych.
Do sukcesów należy zaliczyć postęp w dążeniu do eradykacji na świecie poliomyelitis, a także wdrożenie przez WHO programów eliminacji odry i różyczki. Mimo tych osiągnięć, jak również postępu w medycynie, choroby wirusowe nadal stanowią poważne zagrożenie dla znacznej części ludzkości. Należy podkreślić, że prawie połowa populacji świata mieszka na terenach endemicznego występowania wirusa gorączki dengi, która może mieć ciężki, a nawet śmiertelny przebieg. Przykładem zagrożenia na dużą skalę może też być epidemia choroby wywołanej przez wirus Ebola (Ebola virus disease, EVD), która miała miejsce w latach 2013–2016 w Afryce Zachodniej – osiągnęła ona niespotykane dotąd rozmiary i spowodowała śmierć > 11 000 osób. Z drugiej strony pojawiają się wciąż nowe, groźne patogeny wirusowe zakażające ludzi, takie jak wirus SARS (severe acute respiratory syndrome), wirus MERS (Middle East acute respiratory syndrome) czy wirusy ptasiej grypy.
Lekarz klinicysta musi mieć świadomość, że w ostatnich latach znacznie wzrosła mobilność naszego społeczeństwa, jak również migracje ludności z różnych przyczyn, a to może spowodować (i powoduje) wystąpienie w Polsce importowanych przypadków chorób uznawanych dotąd za egzotyczne. W praktyce klinicznej konieczne jest więc zebranie od pacjenta dokładnego wywiadu pod kątem niedawno odbytych (w ciągu ostatnich 3 tyg.) podróży do innych regionów świata, co umożliwi przeprowadzenie właściwej diagnostyki danego zachorowania (problem ten jest omówiony w rozdziale 19 „Zakażenia podróżnych i nowe zakażenia wirusowe”). Należy też pamiętać, że pacjenci zgłaszający się do lekarza z objawami chorób wirusowych mogą stanowić wierzchołek góry lodowej (ryc. 3.1), jaką jest rzeczywista liczba osób zakażonych w populacji.
RYCINA 3.1
Model „góry lodowej” w epidemiologii zakażeń i zachorowań.
Źródło: Mikrobiologia lekarska, red. P.B. Heczko, M. Wróblewska, A. Pietrzyk, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2014 (za zgodą Wydawnictwa Lekarskiego PZWL).
Mimo że pacjenci z infekcją objawową zwykle wydalają większą liczbę wirionów, to jednak ryzyko rozsiewu wirusa jest większe przez osoby zakażone subklinicznie, gdyż jest ich znacznie większa liczba (część „góry lodowej” pod wodą), a brak objawów powoduje, że środki zapobiegawcze mogą nie być wobec nich stosowane. Są jednak wyjątki od tej reguły, np. w przypadku ekspozycji na wirus odry praktycznie wszystkie osoby wrażliwe na niego ulegają zakażeniu i mają objawy chorobowe (tab. 3.1).
TABELA 3.1
Odsetek wybranych zakażeń wirusowych przebiegających objawowo [według: Kaslow, 2014, zmodyfikowane]
3.2. TERMINOLOGIA I WSKAŹNIKI EPIDEMIOLOGICZNE
Badania epidemiologiczne, obejmujące zarówno obserwacje kliniczne, jak i metody laboratoryjne, polegają na opisywaniu zjawisk związanych z występowaniem chorób, w tym zakaźnych, na danym obszarze i/lub w danej populacji. W tym celu konieczne jest stosowanie przez epidemiologów uznanych, ściśle określonych i wiarygodnych pojęć i wskaźników epidemiologicznych.
3.2.1. ENDEMIA, EPIDEMIA I PANDEMIA
Do opisania częstości występowania wirusa w danym regionie i/lub populacji służą określenia endemia, epidemia i pandemia. Pojęcie endemia odnosi się do sytuacji, gdy na określonym obszarze co roku notuje się stosunkowo stałą liczbę zakażeń i zachorowań wywołanych danym czynnikiem etiologicznym.
Epidemia oznacza nagły wzrost liczby zakażeń i przypadków zachorowań w danej populacji, w określonym miejscu i przedziale czasu. Należy jednak podkreślić, że liczba ta nie jest jednoznacznie ustalona. W przypadku chorób powszechnie występujących w populacji (np. grypa sezonowa), termin ten odnosi się do dużej liczby zachorowań (setki tysięcy i więcej), podczas gdy w przypadku chorób bardzo rzadkich lub niewystępujących w danym regionie – nawet jedno zachorowanie może być uznane za epidemię. W odniesieniu do zakażeń szpitalnych (obecnie zwanych zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną) rozpoznanie 2–3 przypadków powiązanych ze sobą pod względem miejsca i czasu wystąpienia stanowi ognisko epidemiczne.
Epidemia szerząca się na kilku kontynentach określana jest jako pandemia i w odniesieniu do infekcji wirusowych dotyczy przede wszystkim grypy A, a także zakażeń HIV i zachorowań na zespół nabytego niedoboru odporności (acquired immune deficiency syndrome, AIDS).
3.2.2. STAN ODPORNOŚCI CAŁEJ POPULACJI A ZAKAŹNOŚĆ (ZARAŹLIWOŚĆ) WIRUSA
Możliwość szerzenia się wirusa w danej grupie osób uwarunkowana jest z jednej strony stanem odporności zbiorowiskowej (herd immunity), np. dzięki dużemu odsetkowi osób zaszczepionych przeciw określonej chorobie, a z drugiej – zakaźnością (zaraźliwością) danego wirusa, definiowaną jako jego zdolność do zakażenia i wywoływania objawów chorobowych u osób mających kontakt z wirusem i wrażliwych na tę infekcję. Do wirusów najbardziej zaraźliwych należy wirus odry oraz wirus ospy wietrznej i półpaśca – powodują one zakażenie (i objawy kliniczne) u prawie wszystkich wrażliwych, nieuodpornionych osób eksponowanych na dany wirus.
3.2.3. ZACHOROWALNOŚĆ (ZAPADALNOŚĆ) I CHOROBOWOŚĆ
Inne terminy służące do opisu częstości występowania zachorowań w populacji, to zachorowalność (zapadalność) i chorobowość (ryc. 3.2).
Zachorowalność lub zapadalność