Borelioza i koinfekcje. Richard I. Horowitz
w znacznej części na terenach rolniczych, zachorowała latem bądź wczesną jesienią. Doszedł do wniosku, że pacjenci są bardzo chorzy – nie cierpieli jedynie na zaburzenia psychiczne. Jednak co przyczyniło się do wybuchu epidemii tej enigmatycznej, nowej choroby?
Tak naprawdę ta dziwna dolegliwość wcale nie była nowym odkryciem. Chorobę z Lyme rozpoznano już w Europie na początku XIX wieku jako rumień na dłoniach. Dr Alfred Buchwald opisał zmiany na skórze; inni badacze z Europy i Stanów Zjednoczonych określali je jako część zespołu Bannwartha, triady zapalenia korzonków nerwów (ból promieniujący wokół nerwów), objawu Bella (samoistne porażenie nerwu twarzowego) i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (stan zapalny wokół błon pokrywających mózg i rdzeń kręgowy). W 1909 roku dr Arvid Afzelius opisał rozszerzający się rumień w kształcie koła, nazwany później erythema chronicum migrans albo ECM (w 1990 roku dermatolog dr Bernard Berger zauważył, że rumień nie we wszystkich przypadkach ma charakter przewlekły i zmienił jej nazwę na erythema migrans lub po prostu EM – rumień wędrujący). Dziesięć lat później dr Afzelius połączył tę chorobę z problemami ze stawami i skojarzył, że dolegliwości te są w jakimś stopniu powiązane z ugryzieniami przez kleszcze.
W 1922 roku chorobę powiązano z problemami neurologicznymi, a w 1930 diagności poszli o krok dalej i dołączyli do tego zaburzenia psychiczne. Po kilku latach do zespołu objawów dodano również problemy artretyczne. W 1965 roku dr Sidney Robbin, internista będący w wieku przedemerytalnym, żyjący w Montauk w stanie Nowy York, opisał, że zwiększający swoją powierzchnię rumień towarzyszący nietypowemu, artretycznemu zapaleniu stawu kolanowego, które nazwał kolanem Montauka, reaguje na leczenie penicyliną. Pięć lat później dr Rudolph Scrimenti, dermatolog z Wisconsin, opublikował pierwszy raport dotyczący występowania wysypki ECM u pacjentów na terenie Stanów Zjednoczonych. Dr Robbin zaobserwował to, co zgłosił dr Scrimenti, a mianowicie to, że wysypka ustępuje po podaniu penicyliny.
Jednak nikt nie poukładał wówczas tych wszystkich cząstkowych informacji w jedną spójną całość ani nie powiązał tych objawów z dolegliwościami pacjentów z terenów wiejskich w Connecticut.
Czy to jest zupełnie nowa choroba, a jeżeli tak, to skąd się wzięła i jak należy ją leczyć?
Do 1977 roku dr Steere, dermatolog z Yale, który jako pierwszy badał epidemię choroby w Connecticut, zgłosił cały szereg charakterystycznych, a czasami nawet dziwnych objawów nowej dolegliwości, włączając w nie: gorączkę, zmęczenie, bóle głowy i migrujące bóle stawów, jak również wielorakie dolegliwości sercowo-krążeniowe i neurologiczne. Po wdrożeniu terapii antybiotykowej trwającej od 7 do 10 dni u wielu pacjentów pojawiały się kolejne dolegliwości. Zdawało się, że antybiotyki po prostu nie pomagają pacjentom z Lyme. Być może ich dolegliwości wywoływały wirusy albo były to zaburzenia autoimmunologiczne.
Lekarze zdobywają swoją wiedzę w ramach konkretnej specjalizacji, postrzegają świat przez pewien pryzmat, w ramach wyuczonego modelu diagnostycznego. Na przykład, gastrolog postrzega świat przez pryzmat układu trawiennego i próbuje dopasować objawy do chorób znanych w jego specjalności. Takie samo podejście mają neurolodzy, lekarze zajmujący się chorobami zakaźnymi czy jak w przypadku dr. Steere’a – reumatolodzy badający schorzenia stawów, które obejmują dolegliwości autoimmunologiczne. Sposób myślenia tych lekarzy nie do końca jest zły, ponieważ choroba z Lyme może powodować odpowiedź autoimmunologiczną i wpłynąć na działanie różnych systemów w organizmie, ale może być i tak, że ich spojrzenie na świat nie pozwala im dostrzec całościowego obrazu sytuacji. Istnieje prawda względna oraz prawda absolutna. Kiedy trzech niewidomych dotyka słonia, każdy z nich opisze jego inną część. Jeden powie, że słoń ma długi, ruchomy nos, drugi wspomni twardą skórę i grube nogi, natomiast trzeci może opisać jedynie cienki, chropowaty ogon. Każdy z nich przedstawił pewną relatywną prawdę, żaden nie był w błędzie, jednak również żaden nie rozpoznał całego obrazu i nie odgadł: To jest słoń!
Podobnie jest z chorobą z Lyme. Pierwszy model diagnozy i leczenia opracował reumatolog, który nie patrzył na problem kompleksowo. Niedługo po nim zakaźnicy odnieśli się do przewlekłej choroby z Lyme wyłącznie ze swojego punktu widzenia. Ja jestem internistą i nauczono mnie, że muszę być medycznym detektywem i korzystać z szerokiej perspektywy diagnostycznej, ponieważ interniści muszą mieć wiedzę ze wszystkich specjalności. Spojrzenie internisty musi być szerokie i uwzględniać wszystkie możliwości, ponieważ to do niego należy postawienie wstępnej diagnozy i podjęcie decyzji dotyczącej tego, którego pacjenta należy skierować na dalsze leczenie do specjalisty, a jeżeli tak to do jakiego.
W związku z tym internista niekoniecznie będzie się posługiwał utartymi schematami charakterystycznymi dla poszczególnych specjalizacji. Ponieważ na początku diagnostyka przewlekłej choroby z Lyme stała się domeną reumatologów i specjalistów od chorób zakaźnych, pewne schematy zostały stworzone na podstawie ich doświadczenia i spojrzenia na świat.
Zgodnie z zasadami medycyny tradycyjnej lekarze powinni szukać jednej przyczyny wszystkich dolegliwości pacjenta. Wpaja im się to w procesie kształcenia, więc mają to głęboko zakorzenione również na późniejszych etapach kariery. Generalnie nie uczy się nas szukania wielu przyczyn jednej choroby. Dlatego jeżeli pacjent, którego dotknęła choroba z Lyme, cierpi na 35 różnych symptomów, utarty model diagnostyczny sugeruje, żeby szukać jednej przyczyny tych wszystkich dolegliwości. Jeżeli lekarz nie może znaleźć pojedynczej przyczyny twoich dolegliwości, zakłada, że mają one charakter psychiczny, krótko mówiąc – jesteś wariatem. Znalezienie odpowiedzi może być niemożliwe również dlatego, że lekarz nie może poświęcić na jej poszukiwanie wystarczająco dużo czasu – na jednego pacjenta przewiduje się około 15 minut. A może jednak lekarze nie poświęcają wystarczająco dużo uwagi diagnostyce bądź patrzą na świat ze zbyt wąskiej perspektywy.
CZY TO MOŻLIWE, ŻE MAM BORELIOZĘ?
CDC odnotowało, że liczba hrabstw, w których w minionych 20 latach wykryto znacznie wyższą zachorowalność na boreliozę wzrosła o 320%. Oznacza to, prawdopodobnie, że każdy z nas już był (bądź wkrótce będzie) narażony na kontakt z tą chorobą, zwłaszcza jeżeli mieszka na obszarach jej występowania albo podróżuje przez Stany Zjednoczone, szczególnie przez północno-wschodnie wybrzeże Pacyfiku oraz niektóre stany środkowo-wschodnie. Wiele osób zaraziło się chorobami odkleszczowymi, odwiedzając teoretycznie niezagrożone obszary – niektóre części stanu Teksas, Florydę czy Karolinę Północną i Południową. Wiemy już, że istnieją inne gatunki bakterii Borrelia, oprócz tych wywołujących chorobę z Lyme, które zostały znalezione w kleszczach. Należą do nich Borrelia sensu lato oraz ostatnio wykryte Borrelia miyamotoi, Borrelia bissettii i Borrelia mayonii. Te inne gatunki bakterii mogą wywoływać objawy przypominające chorobę z Lyme, ale nie zostaną one wykryte w standardowych badaniach krwi, takich jak test immunoenzymatyczny (ELISA) oraz Western Blot.
Nie ma znaczenia, gdzie mieszkasz. Wszędzie mogłeś mieć kontakt z kleszczem. Jeżeli lubisz pracę w ogródku, piesze wędrówki, wycieczki rowerowe, pływanie na łódkach, plażowanie czy jakąkolwiek inną aktywność, podczas której możesz mieć kontakt z trawą lub innymi podłożami naturalnymi, bez wątpienia na swojej drodze nieraz spotkałeś kleszcze. Jednak jak możemy sprawdzić, czy jesteśmy zdrowi czy nie?
Choroba z Lyme jest znana jako „doskonały naśladowca” – może udawać wiele innych chorób. Jeżeli ty albo ktoś z twojego najbliższego otoczenia cierpi na przewlekłe zmęczenie, bóle mięśni i stawów, mrowienie lub pieczenie w różnych częściach ciała, bóle głowy, problemy z pamięcią i koncentracją, zaburzenia snu czy nastrojów, a lekarze przyznali, że nie mogą znaleźć przyczyn tych