Hematologia. Kompendium. Отсутствует
podobną tendencję do obniżonych wartości.
MCV > 100 fl
• niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego lub witaminy B12 (MCV najczęściej > 115 fl)
• niedokrwistość w przebiegu zespołu mielodysplastycznego
• polekowa, po leczeniu lekami interferującymi z metabolizmem kwasu foliowego, np. metotreksat lub sulfonamidy
• choroby wątroby
W tych przypadkach MCH iMCHC wniewielkim stopniu są użyteczne (choć mogą być podwyższone wniedoborze witamin).
Parametr, na który warto zwrócić uwagę to RDW – świadczy on o zróżnicowaniu rozmiaru RBC (mikrocyty, makrocyty, normocyty, fragmenty krwinek czerwonych) (im wyższa wartość, tym bardziej zróżnicowane krwinki), co jest typowe dla niedokrwistości z niedoboru żelaza (RDW ulega podwyższeniu jako pierwszy parametr w morfologii krwi).
Coraz częściej w wynikach morfologii krwi z analizatora przedstawione są wartości retikulocytów w promilach oraz w wartościach bezwzględnych. Jeśli ich nie ma, to w sytuacjach wątpliwych trzeba poprosić o ich oznaczenie. Nie należy przywiązywać nadmiernej wagi do wyniku w promilach, gdyż wymaga on obliczenia korekcji względem liczby RBC. Interesuje nas wynik w liczbach bezwzględnych, który w stanie bez niedokrwistości powinien wynosić 20–100 G/l. Jednak gdy w stanie niedokrwistości liczba retikulocytów mieści się we wspomnianej normie, należy to uznać za wynik zbyt niski: retikulocytoza powinna wzrastać w odpowiedzi na niedokrwistość i jeśli tak nie jest, należy rozważyć, czy w danej niedokrwistości występuje zaburzenie wytwarzania krwinek czerwonych. Poza oczywistymi sytuacjami o niskiej retikulocytozie (np. niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego), podejrzenie zaburzenia wytwarzania krwinek czerwonych może wymagać wykonania diagnostycznej biopsji szpiku. Retikulocytoza będzie więc ważnym parametrem w diagnostyce niedokrwistości normocytowej (MCV w normie).
: mają na celu umożliwienie różnicowania przede wszystkim niedokrwistości z niedoboru żelaza i w chorobach przewlekłych.
Panel badań metabolizmu żelaza:
• stężenie ferrytyny
• TfSat (wysycenie transferyny)
• TIBC (total iron binding capacity) – całkowita zdolność wiązania żelaza, jest mniej więcej miarą stężenia transferyny)
• Stężenie wolnego żelaza
• sTfR (stężenie wolnego receptora transferyny w surowicy)
W przypadku talasemii typowe jest znaczne obniżenie wartości MCV (poniżej 70 fl) przy niewspółmiernie mało obniżonej liczbie RBC (do niedokrwistości dochodzi wskutek produkcji krwinek o małym rozmiarze, podczas gdy ich liczba nie jest już tak bardzo obniżona).
: stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego. W każdym przypadku niedokrwistości rozmaz krwi powinien zostać oceniony pod kątem zaburzeń w układzie czerwonokrwinkowym.
W przypadkach niedokrwistości normocytowej należy najpierw wziąć pod uwagę najczęstsze możliwości:
• niedokrwistość hemolityczną,
Panel badań whemolizie
• bilirubina – frakcje
• LDH
• test Coombsa (czyli DAT – bezpośredni test antyglobulinowy)
• stężenie haptoglobiny
• rozmaz krwi
• retikulocyty
• niedokrwistość pokrwotoczną (wywiady + badanie przedmiotowe + brak innych zaburzeń + retikulocytoza, ale nie bezpośrednio po krwotoku),
• niedokrwistość w chorobach przewlekłych (panel badań „żelazowych” jw. + CRP, OB),
• niedokrwistość hipoproliferacyjną w chorobach rozrostowych (wynikającą z nacieczenia szpiku przez komórki nowotworowe, należy oznaczyć retikulocyty, rozmaz krwi, może wymagać biopsji szpiku) lub w niewydolności nerek (upośledzone wytwarzanie erytropoetyny).
2.2. Niedokrwistości mikrocytowe
2.2.1. Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Zawartość żelaza w organizmie regulowana jest głównie przez jego wchłanianie, dystrybucję pomiędzy narządami oraz w mniejszym stopniu przez wydalanie. W warunkach fizjologicznych żelazo wydalane jest z organizmu (tracone) jedynie wraz ze złuszczającymi się komórkami nabłonka przewodu pokarmowego i naskórka, a u kobiet w wieku rozrodczym – także z krwawieniami miesięcznymi. W warunkach patologicznych do utraty żelaza doprowadza najczęściej przewlekła utrata krwi, np. wskutek krwawienia z przewodu pokarmowego (w tym nowotwory przewodu pokarmowego) lub patologicznego krwawienia z dróg rodnych i dróg moczowych. Podobnie: do niedoboru żelaza może prowadzić jego niedobór w diecie, dieta uboga w dobrze przyswajalne żelazo, czyli hemowe – pochodzenia zwierzęcego, przyjmowanie leków upośledzających wchłanianie żelaza (inhibitory pompy protonowej wpływające na zahamowanie absorbcji, fityniany zawarte np. w herbacie wiążące żelazo i in.) lub procesy zapalne dotyczące dystalnej części żołądka, dwunastnicy oraz jelita cienkiego (gdzie zwykle dochodzi do wchłaniania żelaza). Żelazo hemowe poprawia wchłanianie żelaza niehemowego (rośliny zielone, strączkowe). Dobrze dobrana dieta u wegetarian i wegan powinna zapewnić odpowiednie ilości żelaza.
Żelazo jest niezbędnym składnikiem hemoglobiny oraz licznych enzymów uczestniczących w reakcjach utleniania i redukcji. Niedobór żelaza prowadzi więc do zahamowania hemoglobinizacji krwinek czerwonych – zmniejsza się liczba podziałów ich prekursorów komórkowych, a wskutek niedoboru hemoglobiny powstałe krwinki są mniej intensywnie wybarwione oraz mają mniejszą objętość.
Niedobór żelaza jest zjawiskiem bardzo powszechnym w populacji, szczególnie wśród młodych, obficie miesiączkujących kobiet. Odpowiedzialny jest on za około 30% wszystkich przypadków niedokrwistości. Wykrycie niedoboru żelaza u osoby, u której nie dochodzi do fizjologicznej utraty żelaza, powinno zawsze stanowić sygnał alarmowy, sugerujący występowanie jawnego lub utajonego krwawienia.
Diagnostyka
MORFOLOGIA KRWI
Typowy wynik morfologii krwi w niedokrwistości z niedoboru żelaza (NNŻ) przedstawia rycina 4. Poza obniżonym stężeniem Hb (a także RBC i HCT) uwagę powinno zwrócić obniżenie wartości MCV (niedokrwistość mikrocytowa) oraz MCH i MCHC (niedokrwistość hypochromiczna – niedobarwliwa). Dla niedoboru żelaza typowe jest zwiększenie wartości RDW, świadczące o zróżnicowanej wielkości erytrocytów (anizocytozie). Wartość WBC pozostaje najczęściej w normie, za to wartość PLT jest najczęściej w zakresie górnej granicy normy lub też obserwuje się niewielkiego stopnia nadpłytkowość (z nieznanych powodów).
Rycina 4. Typowy wynik morfologii krwi w niedokrwistości z niedoboru żelaza (niskie stężenie Hb, niska wartość MCV i MCH, wysokie RDW oraz niewielkiego stopnia nadpłytkowość)1.
Jeśli stwierdzimy u pacjenta morfologię o powyższej charakterystyce, należy:
► Zebrać dokładnie wywiady, m.in. pod kątem występowania krwawienia z różnych lokalizacji, charakterystyki
Przykładowy obraz wydruku badania morfologii, wymagający wybrania istotnych danych spośród wielu parametrów odrugorzędnym znaczeniu. Wartości liczbowe krwinek białych oraz płytek podane są jako 10^3/µL, co jest jednoznaczne zopisywaną wtekście skalą G/L (tj. Giga = 10^6/L). Ostatnie dwie kolumny po stronie prawej oznaczają minimalną imaksymalną wartość zakresu normy dla danego aparatu.