Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
co skutkuje negatywnymi wzmocnieniami, będącymi źródłem wielu negatywnych emocji. Ponadto wskazuje się jeszcze na trzy cechy zachowań dezadaptacyjnych: 1) nadmiar – zachowanie samo w sobie jest przystosowawcze, ale jego częstość staje się źródłem problemów i trudności (reakcja płaczem na każdą frustrację i niedogodność w relacji z rówieśnikami); 2) deficyt – niedobór zachowań przystosowawczych w wyniku np. braku okazji lub modeli do uczenia się umiejętności społecznych i interpersonalnych; 3) nieodpowiedniość – reakcje nieadekwatne w konkretnej sytuacji, np. rzucanie się na ziemię ze złości po 5.–6. roku życia (Prochaska i Norcross, 2006).
Ogromny wpływ na sformalizowanie procedury opracowania przypadku w podejściu poznawczo-behawioralnym wywarła Jacqueline B. Persons (2007), która próbowała pokazać, jak korzystając z wiedzy o psychologicznych mechanizmach utrzymywania się symptomów zaburzenia, można wyjaśnić związki między analizą funkcjonalną zachowania a schematami poznawczymi. W modelu konceptualizowania przypadku, nawiązującym do propozycji Frederica Kanfera i George Saslowa (1965, s. 534–535), Persons wyodrębniła sześć faz procesu, które obejmują takie działania, jak: 1) stworzenie listy problemów nieprzystosowawczych zachowań (w przypadku dzieci i młodzieży obejmuje ona nie tylko trudności doświadczane przez nich, lecz także te zgłaszane przez rodziców i nauczycieli); 2) opisanie mechanizmów, które leżą u podstaw zgłaszanych problemów (analiza funkcjonalna zachowań); 3) zidentyfikowanie następstw (skutków) aktywowania się opisanych mechanizmów jako źródła kolejnych problemów i trudności u dzieci; 4) wskazanie na poznawcze źródła obecnych problemów (zarówno w przekonaniach dziecka, jak i rodziców, nauczycieli); 5) wyjaśnienie genezy (czynniki biologiczne i społeczno-kulturowe) i mechanizmu nieprzystosowawczych zachowań we wczesnym życiu dziecka; 6) przewidywanie przeszkód w przebiegu terapii oraz zagrożeń, co do możliwych do uzyskania efektów leczenia. Centralnym elementem procesu formułowania przypadku, zdaniem Persons (2007), jest opisanie i zrozumienie czynników i mechanizmów psychologicznych leżących u ich podstaw, czyli schematów poznawczych i zniekształceń w przetwarzaniu informacji, chociaż diagnozujący powinien poświęcić stosowną uwagę zdarzeniom poprzedzającym (antecedent) i konsekwencjom zgłaszanych problemów.
Funkcjonalna analiza zachowania to integracja wyników badań uzyskanych od różnych podmiotów, która ma odzwierciedlać funkcjonalne zależności między zmiennymi ważnymi dla procesu terapii, czyli związki między zidentyfikowanymi problemami i celami dziecka/adolescenta/rodziny, ich konsekwencjami, a także czynnikami leżącymi u źródeł owych problemów i czynnikami pośredniczącymi (Haynes i O’Brien, 2000). Analiza funkcjonalna obejmuje pięć kroków; są to:
1) identyfikacja problemu/celu zachowań (B) oraz jego częstości, czasu trwania i nasilenia, z jakim dane zachowanie występuje;
2) klaryfikowanie konsekwencji, następstw (C) postępowania, przy jednoczesnym stawianiu pytania o typ mechanizmu podtrzymującego owo zachowanie – czy ma ono charakter wzmacniający (np. gdy córka płacze, zawsze dostaje słodycze) czy awersyjny, pozwala na uniknięcie czegoś nieprzyjemnego (np. gdy córka wieczorem płacze, ojciec pozwala jej nie myć zębów);
3) zidentyfikowanie zdarzenia poprzedzającego (A) bądź warunków pojawienia się motywacji, która znajduje się u podłoża problemu/celu zachowania;
4) opisanie zależności między A→B→C.
5) opisanie następstw/skutków (C) definiowanych jako nieprzewidziane konsekwencje – jako wzmocnienie, kara, sankcje, ucieczka lub uniknięcie; czy problem/zachowanie zwiększa się lub zmniejsza w wyniku konsekwencji? (zob. Finch, Lochman, Nelson i Roberts, 2012, s. 42–43; ryc. 6.7).
RYCINA 6.7. Analiza funkcjonalna zachowań
Źródło: opracowanie własne.
Opisany proces, który polega na zrozumieniu i wyjaśnieniu procesu uczenia się powtarzania nieprzystosowawczych zachowań dzieci i młodzieży, powinien być powtarzany, jeśli występuje więcej niż jedna nieprzewidziana okoliczność konkretnego zachowania. Wychodząc poza behawioryzm i teorię uczenia się, w podejściu poznawczo-behawioralnym zakłada się, że po sklasyfikowaniu i opisaniu zachowań pojawia się pytanie o jego związki ze schematami poznawczymi i zniekształceniami poznawczymi.
Założenia terapii poznawczej zaburzeń psychicznych Aarona Becka (Pretzer i Beck, 2005) pozwoliły na opisanie i wyjaśnienie mechanizmów i procesów utrwalających nieprzystosowawcze zachowania. W poznawczym modelu błędnego koła ABC, opisanym przez Alberta Ellisa (Ellis, David i Lynn, 2009), sformułowano ogólną tezę o mechanizmie funkcjonowania człowieka – osoba doświadcza nieprzewidywalnego zdarzenia (A), które aktywuje jej przekonania (B), a one prowadzą do emocjonalnych, fizycznych, behawioralnych i poznawczych konsekwencji (C). Reinterpretacja modelu behawiorystycznego ABC przez Ellisa na trwałe wprowadza do wyjaśnienia procesu uczenia się i utrwalania symptomów poznawcze procesy i struktury psychiczne. Sekwencja ta ma charakter uniwersalny i powszechny, problem powstaje wówczas, gdy pojawiające się dezadaptacyjne treści poznawcze nie są przelotne, a są bardziej trwałe i mają dysfunkcjonalny wpływ na zachowania. Błędne koło ABC z modelu Ellisa zostało zastąpione w koncepcji Becka mechanizmem podtrzymującym zaburzenie, a miejsce przekonań (B) zajęły automatyczne myśli.
Główną, najważniejszą strukturą poznawczą w koncepcji Becka (1967) jest schemat poznawczy, a jego aspekty treściowe (zawartość), formalne (budowa), strukturalne (organizacja wewnętrzna treści) i dynamiczne (gotowość do aktywacji) mają decydujący wpływ na zdrowie psychiczne osoby. Ich źródeł należy szukać w interakcji wrodzonych predyspozycji (czynników biologicznych) i środowiskowych; treści są przyswajane poprzez pojawiające się w ważnych relacjach interpersonalnych doświadczenia na temat siebie i świata na różnych etapach życia, zwłaszcza w dzieciństwie. W psychologii poznawczej nie istnieje całościowy model rozwoju psychospołecznego, w którym na poszczególnych etapach można by wskazać na konkretne czynniki ryzyka, zmieniające jego trajektorię w kierunku zaburzenia psychicznego, dlatego wykorzystuje się ogólny ich podział na czynniki dystalne i proksymalne. Źródła powstania dysfunkcjonalnych schematów poznawczych określa się mianem przyczyn dystalnych, natomiast mechanizm utrzymywania się konkretnych symptomów – przyczynami sprawczymi, proksymalnymi.
Trójpoziomowa, do pewnego stopnia hierarchiczna struktura schematów poznawczych zawiera wzajemnie od siebie zależne przekonania kluczowe, przekonania pośredniczące oraz myśli automatyczne. Są one w różnym stopniu uświadamiane – najmniej przekonania kluczowe, najbardziej automatyczne myśli. Gdy przekonania kluczowe mają charakter negatywnych, sztywnych i niepodważalnych przekonań o sobie, innych ludziach i świecie, wtedy są źródłem równie sztywnych i powtarzalnych nieprzystosowawczych zachowań. Analizy kliniczne przekonań osób cierpiących na depresję pozwoliły Beckowi (2005) dokonać ich kategoryzacji w zależności od tego, z jakiej linii rozwoju motywacji się wywodzą. Jeśli z obszaru rozwoju relacji, to obejmują przekonania o niezasługiwaniu na miłość (np. „nikt mnie nie pokocha”, „nie zasługuję na miłość”, „jestem niechciana”), jeśli z obszaru kształtowania się tożsamości, to dotyczą przekonań o bezradności (np. „jestem do niczego”, „jestem słaba”, straciłam kontrolę”). Ich treść znajduje odzwierciedlenie w przekonaniach pośredniczących i automatycznych myślach. Przekonania pośredniczące, zwane warunkowymi, przyjmują postać sylogizmu warunkowego „jeżeli…, to…”, stwierdzeń nakazujących „musisz”, „należy” lub „powinienieś/naś”, postaw bądź zasad postępowania. Przekonania mogą mieć charakter kompensacyjny, ich treść jest przeciwstawna do treści przekonań kluczowych.