Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
poznawcze i składające się na nie przekonania mają charakter latentny; są aktywowane przez specyficzne, odpowiadające treściom przekonań wydarzenia życiowe. Dlatego zaburzenia psychiczne ujawniają się na różnych etapach życia. Na przykład przekonanie kluczowe „nie da się mnie pokochać” może pozostawać w postaci latentnej do okresu dojrzewania, a jest aktywowane pod wpływem wyłaniających się na tym etapie życia silnych pragnień i oczekiwań społecznych związanych z posiadaniem sympatii. Aktywowanie się przekonań kluczowych lub automatycznych myśli zazwyczaj pobudza silne emocje negatywne lub ogólny stan napięcia i doznań fizycznych. Aktywowany schemat uruchamia różne procesy poznawcze, które głównie polegają na kategoryzowaniu i interpretowaniu napływających informacji, w wyniku czego powstają zniekształcenia poznawcze.
Na tym etapie rozwoju modelu konceptualizowania przypadku w podejściu behawioralno-poznawczym Nicholas Tarrier i Rachel Calam (2002) zaproponowali nową formułę integracji informacji pochodzących z analizy funkcjonalnej zachowania i schematów poznawczych osób badanych. Wprowadzili do modelu konstrukt zwany „systemem dysfunkcjonalnym”, który na poziomie mikroanalizy odzwierciedla cyrkularne zależności między problemem (P), zdarzeniami poprzedzającymi (A) i skutkami zachowań (C), oraz znacznie szerzej, uwzględniając nie tylko założenia podejścia behawioralnego, lecz także poznawczego, zdefiniowali istotę AP(B)C. Przyjęto, że A to zarówno wydarzenia zewnętrzne, jak i pobudzenia wewnętrzne, pochodzące np. z aktywującego się przekonania bądź automatycznej myśli; P to nie tylko zachowanie, lecz także sposób myślenia, np. obsesyjne myśli; C to zarówno konsekwencje w relacjach z innymi ludźmi, jak i utrzymywanie się zniekształceń poznawczych (ryc. 6.8). Jednocześnie autorzy ci próbowali analizować związki między poznaniem, zachowaniem i emocjami, zakładając, że np. dysfunkcjonalne automatyczne myśli mogą być zdarzeniem poprzedzającym dla kolejnego symptomu lub konsekwencją jeszcze innego (zob. dalej koncepcję poznawczą nieprzystosowawczych zachowań). W makroanalizach punktem wyjścia do rozpoznania funkcjonowania dysfunkcjonalnego systemu jest ustalenie z pacjentem doświadczanego przez niego problemu, który będzie stanowił o zdefiniowaniu celu terapii. Podejście systemowe ma pewną przewagę nad podejściem linearnym, przyczynowo-skutkowym, ponieważ szerzej i bardziej kompleksowo ujmuje złożone interakcje między różnymi czynnikami i mechanizmami utrzymującymi problem (symptom).
RYCINA 6.8. Analiza nieprzystosowawczego zachowania w kontekście założeń o aktywowaniu się dysfunkcjonalnego systemu
Źródło: opracowanie własne na podstawie Tarrier, 2006, s. 7 i 9.
Odwołując się do założeń teorii homeostazy, pokazano, że mimo występowania w życiu wielu osób/dzieci zdarzeń stresowych, zarówno tych wewnętrznych, jak i zewnętrznych, oraz pojawienia się destabilizacji w ich funkcjonowaniu, u wielu rozpoczyna się naturalny proces odzyskiwania równowagi. Odbywa się on dzięki równoważeniu się czynników ryzyka i zasobów, a efektem owego balansu jest powrót do normalnego poziomu funkcjonowania. Dysfunkcjonalny system to taki, w którym zabrakło zasobów – indywidualnych, rodzinnych i pozarodzinnych, w konsekwencji skutecznie nie zadziałały korekcyjne sprzężenia zwrotne, co uniemożliwiło odzyskanie homeostazy (zob. ryc. 6.8).
Konceptualizacja przypadku Amelii na podstawie założeń podejścia poznawczo-behawioralnego
Nieprzystosowawcze zachowania zgłaszane przez rodziców Amelii i nią samą pozostają tylko do pewnego stopnia zgodne, co należy uwzględnić w terapii dziewczynki i rodziców.
Matka stwierdziła, że obecnie największym dla niej i rodziny problemem są zachowania agresywne i awanturnicze Amelii (wszczynanie kłótni i awantur); ciągłe jej pretensje i niezadowolenie; lekceważenie i nieprzykładanie się do obowiązków szkolnych z powodu zmęczenia i złego samopoczucia (matka nazywa to lenistwem) oraz samookaleczanie się. Ponieważ większość zgłaszanych aktualnie problemów trwa od czterech–pięciu lat, należy przyjąć, że bezpośrednim powodem zwrócenia się po pomoc ze strony rodziców jest pojawienie się symptomu samookaleczania się przez córkę.
Amelia raz uważała, że nie ma problemów, a po dłuższej rozmowie stwierdziła, że ma ich wiele, przede wszystkim, że się tnie i okalecza na różne sposoby (np. wyrywanie włosów) i nie panuje nad sobą (np. „wściekam się na wszystkich”), że nie może nawiązać bardziej trwałych relacji z rówieśnikami („wszystko psuję”), że nie potrafi poradzić sobie z ciągłymi wymaganiami i ograniczeniami ze strony matki, z jej wiecznymi pretensjami i brakiem zainteresowania „prawdziwymi” problemami, a także ze strony ojca, który jest skoncentrowany na sobie.
W rozwoju psychospołecznym Amelii można wyodrębnić trzy okresy: okres wczesno-przedszkolny przed narodzinami siostry, spostrzegany jako najlepszy z perspektywy braku kłopotów i problemów z córką; okres końcowy przedszkola i wczesnoszkolny, po urodzeniu siostry, w którym pojawiały się symptomy zaburzeń internalizacyjnych (np. okresu płaczu, fobie i lęki, moczenie nocne); okres średniej adolescencji, w którym zaczynają dominować eksternalizacja problemów, zwłaszcza w domu, oraz zachowania internalizacyjne, głównie lęki i obawy społeczne, izolowanie się, ciągłe zmęczenie.
Chociaż okres wczesnodziecięcy przez rodziców jest spostrzegany jako bezproblemowy, a Amelia – jako dziecko prawidłowo się rozwijające, które doskonale adaptuje się do zmieniających się warunków (oddanie do babci, pójście do przedszkola), to można postawić hipotezę, że zadziałały dwa czynniki ryzyka. Podczas narodzin Amelia doświadczyła niedotlenienia OUN, nieco później zaś została przerwana jej relacja z matką, która była przekonana, że oddanie dziecka pod opiekę babci przynosiło tylko dobre rezultaty. Uprawnione jest wysunięcie hipotezy, że niedotlenienie mogło wpłynąć na zaburzenia procesu hamowania i pobudzenia i pewną tendencję do dysregulacji emocjonalnej (długie okresy płaczu), natomiast postawa matki, przy braku zainteresowania ze strony ojca współuczestnictwem w pełnieniu funkcji rodzicielskich – na pomijanie potrzeb i emocji dziecka. Prawdopodobnie obecność i zainteresowanie babci pomagały Amelii radzić sobie z trudnymi emocjami związanymi z rozstaniami z matką.
Jednak dopiero po narodzinach siostry, w związku ze stresowymi doświadczeniami spowodowanymi skoncentrowaniem się rodziców na Monice i jednoczesnym pomijaniem potrzeb uzyskania opieki i wsparcia Amelii, doszło do nierównowagi, zaburzenia homeostazy między zasobami i czynnikami ryzyka, co poskutkowało załamaniem się jej linii rozwoju. Brak wsparcia ze strony rodziców w sytuacji pojawienia się siostry, ich poczucie przeciążenia wypełnianiem zadań rodzicielskich, jak i przekonania matki, że starsza córka powinna jej pomagać (niczego nie chcieć dla siebie), a czasami nawet zastępować ją w opiece nad Moniką (A), spowodowało u Amelii nasilenie zachowań absorbujących uwagę rodziców. Początkowo dziewczynka przejawiała pragnienia wprost, domagając się troski, wysłuchania i bliskości; gdy ten sposób nie przynosił oczekiwanych skutków, zaczęła się zachowywać coraz bardziej dezadaptacyjnie: straciła już wyuczone umiejętności zawiązane z samoobsługą, płakała „bez końca”, złościła się na siostrę (P). W różnych sytuacjach pojawiała się kompensacyjna strategia interpersonalna, polegająca na domaganiu się bezwzględnej obecności matki. Czasami matka ustępowała i poświęcała czas Amelii (C), czasami zaś była na nią zła, żywiąc przekonanie, że córka „robi jej to na złość”, bo domaga się zainteresowania, gdy ona jest zmęczona lub zajęta młodszą córką, Moniką (C). Nieprzystosowawcze zachowania Amelii z jednej strony zostały wzmocnione, czyli pojawiła się zachęta do ich powtarzania i nasilenia, z drugiej – były przyczyną negatywnych konsekwencji w postaci coraz gorszych relacji z matką, które wzmagały tendencje do nieefektywnych zachowań (MECHANIZM), podtrzymywanych przez dezadaptacyjne przekonania o sobie i świecie. Towarzyszyły temu przekonania warunkowe i strategie kompensacyjne