Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
żądając od niej coraz więcej i nie udzielając wystarczającego wsparcia emocjonalnego. U Amelii zaczęły się pojawiać stany lękowe i obsesyjne (np. lęk przed tym, że rodzicom coś może się stać), prawdopodobnie w obronie przed uświadomieniem konfliktu między potrzebą zależności a wściekłością na matkę za jej odrzucenie i pomniejszanie poczucia wartości i ważności. Ponieważ ośmioletnia Amelia nie była w stanie kontrolować swojego zachowania i impulsów, w obronie przed nimi pojawiły się symptomy w postaci obsesji i kompulsji. Oddalanie się od matki nasilało u Amelii lęk, że pozostanie zupełnie sama, miała bardzo małe możliwości przywoływania pozytywnej reprezentacji matki. Lęk i poczucie osamotnienia aktywizowały również głębokie poczucie dziewczynki, że to ona może być winna złym relacjom, czy to z powodu swych zbyt dużych potrzeb, czy pragnień pozostania dzieckiem, które w jakiś sposób rozczarowuje matkę. Objawy powodowały zmniejszenie lęku, stanowiły jednak istotną przeszkodę w dalszym rozwoju. Być może symptomy to także imitacja obsesyjnych obron matki.
W adolescencji linia rozwoju Amelii i aktywowany patomechanizm ulega zmianie, bardziej widoczne stają się naprzemienne wybuchy gniewu lub wycofania się z relacji, co wskazuje na częstsze aktywowanie się przywiązania lękowo-ambiwalentnego. Jej wewnętrzny świat na skutek utrzymującego się rozszczepienia obiektu i self nadal pozostaje pod wpływem albo złych, albo idealnych obiektów oraz albo złego, albo idealnego Ja. Świat, na skutek projekcji złego obiektu, jest pełen niebezpiecznych postaci albo postaci kontrolujących i wymuszających, przed którymi trzeba się ukryć lub z którymi trzeba walczyć (fantazje Amelii o zemście na dzieciach z przedszkola, przekleństwa pod adresem nauczycieli, „sceny” urządzane w domu). Projekcja służy temu, żeby poczuć się lepiej, Amelia pozbywa się wówczas okropnych, prześladowczych uczuć, prowokuje sytuacje, w których może opuścić klasę szkolną, lub izoluje się na przerwach w toalecie. Próbuje w dość konkretny, fizyczny sposób zwiększyć dystans od nękających ją nieprzyjemnych uczuć, które dzięki projekcji może wyrzucić z siebie na zewnątrz i w ten sposób doznać pewnej ulgi. W sytuacjach konfliktowych bardziej radzi sobie poprzez odreagowania (acting-out) niż myślenie. Łatwość w przechodzeniu do działania w adolescencji w przypadku Amelii wydaje się jedyną formą pozbycia się napięcia, ponieważ jej matka nie mentalizowała jej przeżyć. Procesy dojrzewania fizycznego mogą powodować u Amelii fantazje o przemijaniu dziecięcego ciała, a razem z tym procesem fantazjowanie o konieczności porzucenia zależności na rzecz większej odrębności. Nieświadome oczekiwanie na doświadczenie responsywności matki i poczucie pełnej z nią jedności może powodować silne negatywne emocje, które dziewczynka rozładowuje poprzez ataki na własne ciało, samookaleczając się lub stosując używki. Ani Amelia, ani jej matka nie były w stanie świadomie znieść swojej zależności i niezależności, formułując reakcje przeciwne w postaci nadmiernej kontroli i dominacji.
Poziom różnicowania i integracji osobowości jest u dziewczynki jeszcze niski, co wpływa na jej trudności w odnoszeniu wyobrażonego obrazu siebie do zewnętrznej rzeczywistości. Uwidacznia się to w relacji z rówieśnikami, kiedy Amelia unika bezpośredniego kontaktu, bazując jedynie na fantazjach o sobie. Ma też trudność z uzyskiwaniem gratyfikacji, ponieważ nie jest w stanie zaspokajać swoich potrzeb, co jeszcze pogłębia jej frustrację oraz sprzyja negatywnym projekcjom na rówieśników i chłopaka. Wydaje się, że wynika to z wcześniejszych okresów w rozwoju, kiedy jej potrzeby separacyjne i różnicowania się nie były odpowiednio rozpoznawane przez otoczenie. Z towarzyszącymi dorastaniu zmianami i współwystępującymi lękami Amelia radzi sobie poprzez rozszczepienie, projekcję, acting-out. Trudno jest jej przeżywać pełną gamę uczuć: głównie doświadcza uczuć wściekłości związanej z frustracją oraz lęk. Wobec świata Amelia przyjmuje bardziej postawę atakującą i walczącą albo izolacji i zatapiania się we własnych fantazjach. Dziewczynka ma pewną zdolność do samoobserwacji, ale trudno jej zrozumieć samą siebie. W związku z niskim poziomem integracji osobowości trudno jej łączyć wydarzenia zewnętrzne, pobudzane popędy i impulsy oraz współwystępujące z nimi emocje z możliwością myślenia o nich i rozumienia własnych reakcji, które z kolei wpływają do pewnego stopnia na reakcje innych osób na nią.
Reakcja na sytuację terapeutyczną. Można się spodziewać, że Amelia zareaguje pozytywnie na relację terapeutyczną i stworzy z terapeutą silny sojusz ukierunkowany na zmianę. Sojusz może się załamywać wraz z pojawieniem się frustracji w utrzymywaniu fantazji o bliskości i więzi, a także projekcji negatywnych aspektów własnego Ja lub obiektów na terapeutę. To negatywne przeniesienie staje się szansą na uświadomienie przez Amelię podstawowego konfliktu między pragnieniami fuzji oraz separacji i indywiduacji.
Reakcja na sytuację terapeutyczną rodziców – rodzice uznali, że problem leży po stronie córki, nie widzieli konieczności zmiany swoich zachowań w relacji z Amelią i stylu sprawowania funkcji rodzicielskich.
Źródło: opracowanie Lidia Cierpiałkowska, Iwona Jóźwiak.
Diagnozowanie w podejściu psychodynamicznym, podobnie jak w innych koncepcjach psychologicznych wyjaśniających patomechanizm i patogenezę zaburzenia psychicznego, jest kontynuowany przez cały proces terapii. Koncentruje się wówczas na śledzeniu wpływu konkretnych interwencji terapeutycznych na świadomość siebie i otaczającej rzeczywistości oraz diagnozowaniu zmian pojawiających się pod wpływem psychoterapii w zakresie wspólnie uzgodnionych z pacjentem celów.
6.4. Diagnozowanie w procesie terapii
Związki diagnozowania i psychoterapii opisać można z różnych perspektyw. Zaprezentowano tutaj trzy: diagnozowanie jako działanie o potencjale transformacyjnym, diagnozowanie w przebiegu psychoterapii (perspektywa mikro) oraz diagnozowanie przebiegu i efektu psychoterapii (perspektywa makro).
Po pierwsze, diagnozowanie jest ważnym elementem pomocy psychologicznej i sam proces diagnozowania ma potencjał terapeutyczny (transformacyjny). Postępowanie diagnostyczne przebiega w zarysowanej wcześniej sytuacji psychologicznej o interpersonalnym charakterze i zarówno jej przebieg, jak i efekt docelowy, jakim jest komunikowanie wyników, ma ogromne znaczenie dla pacjentów.
Chociaż dzieci i młodzież są często w diagnozie niedobrowolnie, co wymaga dodatkowych zabiegów związanych z kontraktem i przymierzem, to jednak sam fakt kontaktu z klinicystą mogą postrzegać jako źródło pomocy i odczuwać nadzieję na redukcję napięcia czy rozwiązanie trudności, nawet jeśli identyfikują je inaczej niż otaczający dorośli (Smith i Handler, 2007). Jeśli proces diagnozowania jest uruchomiony przez innych, dziecko może go doświadczać jako sytuacji uprzedmiotawiającej, stresującej, pozostawiającej go w niepokoju, dlatego warto potraktować diagnozowanie jako okazję do zrobienia dla dziecka czegoś znaczącego poprzez dobrze dopasowany system informacji zwrotnych. Odpowiedzią na ograniczenia tradycyjnej diagnozy może być diagnozowanie terapeutyczne (therapeutic assessment, collaborative assessment) opracowane przez Stephena Finna i jego współpracowników z Centrum Diagnozy Terapeutycznej w Austin w Teksasie; poddano je następnie gruntownym badaniom i empirycznie dowiedziono jego pozytywnego wpływu na klientów.
Stephen Finn i Mary Tonsager (1997) kontrastują postępowanie w diagnozowaniu terapeutycznym i tradycyjnym (gromadzenie informacji) w wielu wymiarach, głównie podejścia do pacjenta i używanych metod. Podejście to opiera się na psychologii humanistycznej i humanistyczno-naukowej, gdzie różnica sił między klientem a osobą oceniającą jest w jak największym stopniu zredukowana, a klienci i osoby oceniające współpracują ze sobą w celu zrozumienia problemów życiowych tych pierwszych oraz poszukiwania nowych sposobów myślenia i bycia. W diagnozowaniu terapeutycznym klienci są zaangażowani we wszystkie elementy oceny, począwszy od określenia jej celów, przedyskutowania możliwych znaczeń wyników testów, przygotowania pisemnych podsumowań, a skończywszy