Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
z pierwszych, bardziej całościowych propozycji opracowania przypadku w podejściu psychodynamicznym przedstawił J. Christopher Perry (1989), który zaproponował uwzględnienie czterech głównych zagadnień; są to: 1) ogólne przedstawienie (streszczenie) przypadku; 2) opis „czynników niedynamicznych”, które mają wpływ na kształtowanie się i utrzymywanie objawów; 3) omówienie centralnego intrapsychicznego konfliktu i aktywowanego patomechanizmu na podstawie założeń wybranej koncepcji, np. teorii relacji z obiektem, psychologii ego bądź psychologii self; 4) wskazanie na rodzaj przeniesienia negatywnego i pozytywnego w relacji terapeutycznej, które mogą stać się źródłem oporu. Model struktury i zagadnień ważnych dla całościowego opracowania przypadku stał się źródłem wielu inspiracji i nowych pomysłów także dla postępowania diagnostycznego wobec dzieci i młodzieży (np. McWilliams, 2012; Cierpiałkowska, Soroko i Jóźwiak, 2017).
Model opracowania przypadku zaproponowany przez Perry’ego został rozwinięty i uszczegółowiony przez Richarda Summersa i Jacques’a Barbera (2014), którzy podkreślali, że dobre opracowanie charakteryzuje się wyższym poziomem wnioskowania niż wywiad, a język opisu powinien być prosty i zrozumiały. Autorzy polecali jego wykorzystanie w przypadku wnioskowania o zaburzeniach psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży. Dalej przedstawiono charakterystykę czterech głównych części opracowania przypadku, które w swej istocie są podobne do elementów wyodrębnionych przez Perry’ego.
Część 1. Ogólna charakterystyka i dane identyfikacyjne osoby. Część ta zawiera krótką, ogólną charakterystykę badanego oraz opis podstawowego problemu, objawów zaburzeń, które pojawiały się w ciągu życia i występują aktualnie. Ponadto informacje o najistotniejszych czynnikach predysponujących do wystąpienia zaburzenia, zdarzeniach aktywujących objawy i czynnikach neurologicznych. Ważne jest wskazanie na mocne strony indywidualne i środowiskowe badanego. Ta część powinna się kończyć sprecyzowaniem, jaki problem pacjenta będzie wyjaśniany w toku postępowania diagnostycznego.
Część 2. Opis czynników niedynamicznych. Obejmuje całe spektrum istotnych czynników o charakterze biologicznym i konstytucjonalnym, takich jak: zaburzenia psychiczne w rodzinie, podatność genetyczna i neurobiologiczna oraz choroby somatyczne, które mogły mieć wpływ na funkcjonowanie OUN. Ponadto oddziaływania środowiskowe i rodzinne, w tym wydarzenia traumatyczne i stresowe, które mogły wpłynąć na zwiększenie ryzyka powstania zaburzeń. W tej części zamieszcza się także inne informacje – na temat przebiegu rozwoju, cech temperamentu i ewentualnych zmian w zakresie reagowania emocjonalnego, psychopatologii w okresie dzieciństwa, stanów subklinicznych i reagowania na leczenie, jeśli takowe w przeszłości było podjęte (farmakoterapię i psychoterapię).
Część 3. Psychodynamiczne wyjaśnienie głównych konfliktów. Wyjaśnienie głównych konfliktów występujących u dziecka lub adolescenta pozostaje w ścisłym związku ze zgłaszanym problemem i jego zdefiniowaniem na jednym z czterech poziomów: wewnątrzpsychicznym, relacyjno-systemowym, rozwojowym (powiązanym z cyklem życia i zadaniami rozwojowymi) bądź stopniem adaptacji do ograniczeń neurobiologicznych (zob. blok rozszerzający 6.4). Jest to główna część psychodynamicznego opracowania przypadku i powinna zawierać: 1) pokazanie przebiegu wyłaniania się podstawowych problemów i powiązanych z nimi konfliktów intrapsychicznych; 2) przedstawienie tych problemów i głównych konfliktów wraz z wnioskowaniem opartym na założeniach wybranej koncepcji psychodynamicznej (np. teorii relacji z obiektem, psychologii ego czy psychologii self), ze szczególnym zwróceniem uwagi na świadome i nieświadome pragnienia i motywy, mechanizmy obronne, zachowania i związane z nimi trudności rozwojowe; 3) pokazanie związków między ważnymi wydarzeniami życiowymi z dzieciństwa i wydarzeniami bieżącymi a głównymi, powtarzającym się tematami w konfliktowych relacjach interpersonalnych (core conflictual relationship theme, CCRT); 4) opisania ważnych podmiotowych i środowiskowych zasobów i ich związków z doświadczanymi problemami i trudnościami. Opis powinien także zawierać wyjaśnienia wpływu czynników niedynamicznych na kształtowanie się i aktywowanie konfliktów intrapsychicznych i ich oddziaływania na doświadczanie Ja i innych osób oraz relacji z nimi.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.4. Poziomy definiowania problemu pacjenta
Problem zgłaszany przez osobę może być definiowany i wyjaśniany na wielu poziomach analizy, z których cztery następujące wydają się najistotniejsze:
1. Poziom wewnątrzpsychiczny. Jest najbardziej zgodny z założeniami koncepcji i modeli psychodynamicznych, w których podłoże zaburzeń psychicznych i zachowania wyjaśnia się konfliktem potrzeb, motywacji i pragnień oraz pojawiających się w wyniku nieświadomych, kompromisowych ich rozstrzygnięć formacji kompensacyjnych. Problem jest następstwem dysfunkcjonalnej adaptacji, która w procesie terapii powinna przyjąć inną, bardziej przystosowawczą postać. Rdzeń konfliktu wewnątrzpsychicznego ujawnia się w postaci powtarzających się, sztywnych wzorców zachowania, utrzymywania niesatysfakcjonujących relacji i aktywności.
2. Poziom relacyjny/systemowy. Problem pacjenta, zwłaszcza jego aktywowanie i utrzymywanie się, jest odnoszony do ważnych relacji ze znaczącymi osobami. Wyjaśnia się, jakie zachowania innych osób aktywują wewnętrzną relację self z obiektem oraz jak ta aktywowana reprezentacja wpływa na zachowania pacjenta wobec tej osoby. W procesie terapii ważne będzie uświadomienie przez pacjenta jego sposobów reagowania na pojawiające się zachowania innych, a dokładnie na nadane im znaczenie poprzez aktywujące się intrapsychiczne reprezentacje self w relacji z obiektem.
3. Poziom rozwojowy związany z etapem w cyklu życia. Problem definiuje się w kontekście doświadczanych na różnych etapach życia wydarzeń stresowych i przeżywanych kryzysów, które mogą mieć charakter zagrożenia, straty lub wyzwania oraz mniej lub bardziej adaptacyjnych sposobów radzenia sobie z nimi. Zgodnie z założeniami podejścia psychodynamicznego konflikt wewnątrzpsychiczny i kompromis mogą być przeszkodą w adaptacyjnym radzeniu sobie z wyzwaniami rozwojowymi.
4. Poziom adaptacji do ograniczeń neurobiologicznych. Problem dziecka bądź adolescenta jest opisywany w kontekście różnych ograniczeń i podatności biologicznej, np. podatności temperamentalnej w postaci zbyt niskiej lub wysokiej wrażliwości, tendencji do hamowania reakcji, impulsywności czy skłonności do przeżywania wielu negatywnych emocji. Mogą to też być różne biologicznie i konstytucjonalnie uwarunkowane schorzenia związane z rozwojem i dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego obserwowane np. u wcześniaków na kolejnych etapach życia.
Każdy z opisanych poziomów definiowania i opisywania problemu dziecka bądź adolescenta wnosi inną wiedzę o jego funkcjonowaniu, co umożliwia też wskazanie na inne mocne i słabe strony danej osoby. Opracowując przypadki dzieci z zaburzeniami psychicznymi i zachowania, należy odnieść ich rozwój osobowości do okresu życia i ewentualnych kryzysów rozwojowych. Każdy okres rozwojowy, a zwłaszcza dojrzewania, obfituje w różnorodność kryzysów i problemów, które dotyczą poczucia własnej tożsamości, radzenia sobie z gwałtownymi i zmieniającymi się nastrojami i emocjami oraz relacjami społecznymi zarówno z rówieśnikami, jak i dorosłymi.
Źródło: opracowano na podstawie Summers i Barber, 2014.
W zakresie czynników niedynamicznych Summers i Barber (2014, s. 212) podkreślają znaczenie aktualnej wiedzy klinicysty na temat uwarunkowań biologicznych i środowiskowych niektórych zaburzeń psychicznych w dzieciństwie. Za niezbędne i konieczne uznają wykorzystanie wiedzy z badań naukowych na temat ścieżek rozwoju psychospołecznego, wyznaczonych interakcją czynników neurobiologicznych, podmiotowych i środowiskowych. Na przykład badania jednoznacznie pokazują, że dziecko ze zrównoważonym temperamentem inaczej reaguje na niezaspokojenie potrzeb więzi i bliskiego kontaktu niż