Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
związanych z wykorzystaniem uzyskanych w ten sposób danych. Na przykład pojawiający się przy zastosowaniu wielu różnych narzędzi nadmiar niediagnostycznych informacji może utrudniać podejmowanie decyzji klinicznej, a nagromadzenie informacji może sprawiać, że spada trafność wnioskowania, chociaż rośnie jego pewność, co znacząco utrudnia samodzielne rozpoznanie ryzyka popełnienia błędów diagnostycznych (zob. np. Nisbett, Zukier i Lemley, 1981, za: Mash i Hunsley, 2007). Unikanie redundancji oraz zapobieganie stosowaniu potencjalnie zbędnych i kosztownych procedur jest możliwe dzięki ustalaniu tzw. trafności przyrostowej (zakres, do którego dodatkowe informacje przyczyniają się do przewidywania danej zmiennej w stopniu większym, niż jest to możliwe w przypadku innych źródeł danych) poszczególnych metod przy ich współwystępowaniu z innymi, ale wciąż nie jest to wystarczająco powszechna procedura. W efekcie decyzji związanych z doborem metod i narzędzi powstaje unikatowy ich zestaw, który będzie miał równie specyficzne konsekwencje, np. niektóre obszary będą badane wielokrotnie (co ma zalety: triangulacja; i wady: redundancja), a niektóre obszary pozostaną słabiej rozpoznane.
Jeśli klinicysta dobrał metody i narzędzia, następny obszar pytań dotyczy tego, w jakiej kolejności ma je stosować. Jeśli istnieje jakaś rekomendowana kombinacja, to diagnosta powinien mieć dostęp do informacji o naukowym charakterze (najlepiej wyników badań empirycznych), która byłaby podstawą takiej rekomendacji, szczególnie jeśli pochodzi ona od instytucji rozpowszechniającej testy (zob. APA, 2007). Jednocześnie warto podkreślić, że mimo coraz większej dostępności standardów i dowodów empirycznych, głównie na temat narzędzi diagnostycznych, odpowiedzialność za dobór tych ostatnich do celów, otoczenia i jednostki leży wyłącznie po stronie profesjonalisty (Hunsley i Mash, 2008).
Kolejną kwestią przy doborze metod oraz narzędzi jest wiedza na temat objawów (także ich współwystępowania) oraz przebiegu określonych zaburzeń u dzieci i młodzieży. Na przykład najbardziej trwałe i poważne przypadki zaburzeń zachowania są związane z rodzinną historią zachowań antyspołecznych, wczesnymi deficytami neuropsychologicznymi, współwystępowaniem zaburzeń uwagi, wczesnym początkiem i zróżnicowaniem objawów agresywnych, cech emocjonalnych związanych z bezdusznością (brak poczucia winy, wyrzutów sumienia, empatii) oraz dysfunkcji w rodzinie (Mash i Hunsley, 2007, za: Dishion i Patterson, 2006; Moffitt, 2006). Dzięki tego typu danym empirycznym diagnosta w przypadku hipotezy o konkretnym zaburzeniu już jest ukierunkowany na badanie określonych zjawisk zarówno z obszaru indywidualnego, jak i relacyjnego.
W przypadku depresji, a także innych zaburzeń internalizujących, indywidualny sposób i intensywność doświadczania trudności przez dziecko mają szczególne znaczenie diagnostyczne, dlatego za priorytet uznaje się korzystanie z metod samoopisowych oraz wywiadów, w których trudne emocje czy natarczywe myśli mogą być zidentyfikowane i wyrażone przez podmiot (Dougherty, Klein, Olino i Laptook, 2008; Kendall, 2004b). Zauważa się też fakt, że z diagnozą depresji powiązane są objawy lękowe nawet częściej niż objawy depresyjne, co przyczynia się do rekomendowania narzędzi pozwalających zidentyfikować współwystępowanie tych dwóch grup zaburzeń emocjonalnych (Kendall, 2004b). Ponadto ważna jest też wiedza o odmiennej manifestacji zaburzeń w zależności od kontekstu. Odnośnie do depresji u dzieci badania pokazały (Semrud-Clikeman i in., 2007), że w domu przejawiają one objawy depresyjne raczej poprzez problemy z zachowaniem, problemy psychosomatyczne, lęk, impulsywność i perfekcjonizm (i te wskaźniki mają wyższe niż ich niedepresyjni rówieśnicy). W szkole są natomiast bardziej pasywne i mają problemy z koncentracją uwagi. Ważny jest też wiek – starsze dzieci w cytowanych badaniach doświadczały raczej objawów lękowych, a młodsze przejawiały zachowania impulsywne, choć miały podobną diagnozę nozologiczną. Kontekst sytuacyjny i rozwojowy wpływa zatem na manifestacje trudności psychicznych i pomaga wyjaśnić rozbieżności w ocenach zachowania dziecka metodami obserwacyjnymi, pozyskanymi od różnych informatorów, np. rodziców i nauczycieli.
Podstawowy cel diagnozowania jest najważniejszym kryterium wyznaczającym użycie narzędzi diagnostycznych (zob. Mash i Hunsley, 2007). Użyteczne jest wyodrębnienie trzech głównych celów diagnozy klinicznej, tj. diagnozy opisowej (natura i zakres problemu), konceptualizacji przypadku (patomechanizm i patogeneza) oraz monitorowania i ewaluacji oddziaływań pomocowych (tab. 7.1).
TABELA 7.1. Cele diagnozowania a właściwości metod diagnostycznych
W ramach diagnozy opisowej stawia się takie pytania, jak:
1) Czy zgłaszany problem ma naturę problemu psychologicznego (np. Czy zachowanie dziecka odbiega od odpowiedniej normy zachowania lub normy społecznej?);
2) Jaki jest jego zakres (np. Co robi lub czego nie robi dziecko, co powoduje, że sytuacja rodzinna lub szkolna są naruszone i/lub funkcjonowanie dziecka jest zakłócone?);
3) Czy problem można zakwalifikować jako kliniczny, psychiatryczny (Co dziecko robi, myśli lub czuje, że powoduje to niepokój, doprowadza je do konfliktu z otoczeniem lub zakłóca funkcjonowanie?, Jakie są potencjalne zmienne wpływające lub modyfikujące te problemy?).
Odpowiadając na te pytania, dobiera się narzędzia, które mają wysoką standaryzację i dostępne dobrze dopasowane normy, a ponadto są globalne i obejmują wiele obszarów funkcjonowania naraz. Są to najczęściej strukturyzowane wywiady, szerokie wielowymiarowe kwestionariusze lub listy objawów. Nawet w realizacji celu opisowego psycholog staje przed różnorodnością, a niekiedy i sprzecznością informacji pochodzących z różnych narzędzi oraz od różnych informatorów. Stojące przed nim wtedy zadanie polega nie tylko na wykazaniu sprzeczności, lecz także na rozpoznaniu możliwych ich powodów i włączeniu tej wiedzy do dalszych etapów diagnozowania (zob. zasady diagnozowania i studia przypadków w rozdziale 6; więcej zob. w podrozdziale 7.1.2).
Z kolei formułując patomechanizm i patogenezę zaburzenia, psycholog koncentruje się na pytaniach o charakterze wyjaśniającym (jak?, dlaczego?) i sięga do koncepcji psychologicznych zakorzenionych najczęściej w jednym głównym paradygmacie lub do koncepcji integracyjnych. Koncepcje te najczęściej wykraczają poza opis i wymagają stosowania terminów teoretycznych, odnoszących się do zjawisk i procesów psychicznych, często niedostępnych bezpośrednio. Ponieważ konceptualizacja przypadku wymaga pogłębionego rozumienia dość szczegółowych danych (np. zauważania aktywizowania się pewnych cech w określonych warunkach sytuacyjnych lub psychologicznych), zwykle wymaga się, by metody stosowane do ich pozyskania dostarczały informacji specyficznych, istotnych klinicznie, pozwalających na obserwację dość subtelnych procesów i mechanizmów psychologicznych (np. regulacji emocjonalnej czy mechanizmów obronnych), często powiązanych z określonym paradygmatem teoretycznym. Dla realizacji tych celów ogromną rolę odgrywają metody swobodne (nieustrukturowany wywiad oraz swobodna obserwacja), eksperymenty kliniczne, skale samoopisowe lub obserwacyjne, ale pozwalające na identyfikację stanów raczej niż cech, metody ambulatoryjne (dzienniczkowe), a także testy projekcyjne.
Z kolei narzędzia stosowane do realizacji takich celów jak monitorowanie przebiegu oraz ewaluacja leczenia powinny być niewrażliwe na wielokrotne stosowanie lub mieć wiele równoległych wersji i być bezpośrednie (powinny dostarczać danych, których nie można interpretować jednocześnie na wiele sposobów, ponieważ koncentrują się na przejawach). Warto też zwrócić uwagę na tzw. efekt wytłumienia, polegający na wykrywaniu spadku powagi symptomów, związany z wielokrotnym badaniem osoby tymi samymi lub podobnymi narzędziami (zob. Dougherty i in., 2008). Efekt ten utrudnia rozróżnienie, czy pojawiająca się poprawa wyniku w danym narzędziu jest poprawą kliniczną, dlatego rekomenduje się rozważanie innych powodów (niż skuteczność oddziaływań) uzasadniających lepsze wyniki u pacjentów, szczególnie wtedy, gdy występuje wielokrotne administrowanie tego samego narzędzia.
Podsumowując problematykę wyboru i doboru metod i narzędzi w diagnozie klinicznej, na podkreślenie zasługuje