Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
jest to raczej reguła niż wyjątek.
7.1.2. Różnorodność informacji diagnostycznych uzyskiwanych za pomocą wielu metod i narzędzi
Jednym z ważnych wyznaczników specyfiki diagnozowania dzieci i młodzieży jest korzystanie ze zróżnicowanych informacji diagnostycznych, pochodzących z rozmaitych źródeł. Jest to związane zarówno ze specyfiką zmian rozwojowych (o nagłym, nierównym charakterze), znaczną podatnością dzieci i młodzieży na wpływy środowiskowe, rozbieżnościami między zakresem dystresu dziecka w związku ze spostrzeganymi problemami a dystresem dorosłych, z którymi jest ono w relacji. Kliniczne problemy dzieci rzadko pojawia ją się jako pojedyncze, izolowane trudności. Widoczne jest to np. w powszechności współwystępowania problemów uczenia się i zachowania u dzieci (Maughan, Pickles, Hagell, Rutter i Yule, 1996). W odpowiedzi na tak złożone uwarunkowania diagnozowanie dzieci i młodzieży obejmuje:
• stosowanie wielu metod i narzędzi (multiple methods; zob. wyżej);
• sięganie do wielu źródeł danych diagnostycznych, szczególnie korzystanie z wielu informatorów (multiple sources, multiple informants; multi-raters; multiple targets);
• docieranie do różnych sytuacji życiowych dziecka (multi-situational assessment);
• stosowanie narzędzi wielowymiarowych i dotykających wielu obszarów funkcjonowania (multiple traits, multiple domains, multidimensional assessment);
• poleganie na współpracy wielu specjalistów, np. uzupełnianie diagnozy psychologicznej neuropsychologiczną, pedagogiczną, logopedyczną (multidisciplinary assessment).
W dalszej części tego podrozdziału omówione są problemy związane z tym, od kogo psycholog zbiera informacje na temat dzieci i młodzieży, jakimi metodami oraz w jakich obszarach funkcjonowania.
7.1.2.1. Źródła wiarygodnych informacji diagnostycznych
Dzieci funkcjonują w wielu środowiskach, rodzinnych, szkolnych, opiekuńczych, formalnych i nieformalnych grupach rówieśniczych, sąsiedzkich i innych społecznościach. Są elementami wielu podsystemów, odgrywając w nich różne role, ale pozostają od nich bardziej zależne niż dorośli. Zbieranie danych z różnych źródeł stało się preferowanym modelem w diagnozie dzieci i młodzieży w zakresie ich trudności emocjonalnych i behawioralnych, szczególnie diagnozy dla celów opisowych (np. zakres problemu, diagnoza różnicowa) (Yalof i Abraham, 2007). Rodzice i nauczyciele są nie tylko tymi, którzy widzą problem i kierują do diagnozy, ale przede wszystkim są pierwszym źródłem informacji o niepełnoletnim pacjencie (Lachar, 2007). Tworzy to układ ekologiczno-systemowy, w którym dziecko opisuje siebie i swój świat społeczny, a pewne postacie z jego świata opisują swoje interakcje z dzieckiem (ryc. 7.1). W diagnozowaniu dzieci i młodzieży psycholog podejmuje się oceny tych środowiskowych współzależności (Mash i Hunsley, 2007).
Można stwierdzić, że metody diagnostyczne mają dwa wymiary – indywidualny (perspektywa podmiotu, tutaj diagnozowanego dziecka) oraz relacyjny (perspektywa innych osób, z którymi dziecko jest w znaczących relacjach). Rodzice czy nauczyciele dostarczają informacji i o dziecku, i o sobie – jako ważnych osobach w jego życiu, ale również o tym, jak widzą swoją rolę wobec dziecka, a co za tym idzie – jaki sposób rozumienia jego problemów dopuszczają oraz jakie sposoby pomocy są w stanie zaakceptować.
RYCINA 7.1. Osoby będące głównymi źródłami informacji diagnostycznych w kontekście ekologicznego ujęcia systemowego
Źródło: opracowanie własne.
Szczególną rolę w tym układzie ekologiczno-systemowym odgrywa psycholog, który może: 1) traktować dane od innych osób jako opisy rzeczywistych zachowań dziecka i 2) rozumieć uwarunkowania tego, jakie opisy otrzymuje, zarówno z perspektywy poszczególnych relacji (np. dziecko–ojciec), jak i wiedzy o danym kręgu (np. jak funkcjonuje rodzina). W tym drugim przypadku do rozumienia uzyskanych danych psycholog dodaje wiedzę o specyficznych motywach i reakcjach dorosłych. Na przykład ojciec mający poczucie winy, że rozstał się z matką dziecka i związał z inną kobietą, może opisywać swojego kilkuletniego syna jako nadmiernie wycofanego i depresyjnego. Psycholog z racji swojej pozycji w systemie może również – przy odpowiednim doświadczeniu w tym zakresie – włączać jako źródło danych także informacje płynące z własnych reakcji na dziecko i jego otoczenie (zob. np. Manassis, 2015). Pamiętając o różnych możliwych zniekształceniach, można założyć, że każda z osób (źródeł, informatorów) dostarcza innych danych, prowadząc opis z różnych perspektyw sytuacyjnych i mając dostęp do odmiennych aspektów zachowań dziecka (tab. 7.2).
TABELA 7.2. Informatorzy i ich dostęp do głównego typu informacji
Źródło: opracowanie własne.
Baterie narzędzi diagnostycznych aspirujących do całościowego opisu problemu dziecka z perspektywy wielu informatorów składają się zwykle z: 1) opisu zachowań dziecka przez rodzica; 2) opisu zachowań dziecka przez nauczyciela; 3) samoopisu dziecka (emocje, percepcja siebie); 4) skali obserwacyjnej do stosowania w klasie przez nauczyciela lub psychologa; 5) ustrukturowanego wywiadu dotyczącego historii życia, przeprowadzanego z rodzicem. Stosowanie przygotowanego w ten sposób zestawu (lub jego części, gdyż nie zawsze jest możliwe uzyskanie informacji ze wszystkich źródeł) uzupełniających się perspektyw zwykle opiera się na, założonej przez konstruktorów tych testów, możliwości porównywania wyników.
Badania empiryczne pokazują, że niewielka jest zgodność między takimi źródłami wiedzy o dziecku jak nauczyciele, rodzice i samo dziecko, choć staje się ona nieco większa przy zaburzeniach eksternalizujących (Achenbach, McConaughy i Howell, 1987). Warto zwrócić uwagę na to, że dostrzegane przez klinicystę różnice w szacowaniu dokonywane przez różne osoby z otoczenia dziecka mogą być efektem wielu procesów, takich jak:
• wariancja sytuacyjna, np. dziecko zachowuje się opozycyjnie tylko w domu, ale nie w klasie;
• fakt, że skale skierowane do różnych informatorów, choć w założeniu mają badać to samo, w rzeczywistości jednak badają odmienne zjawiska/treści, co nie zostało wystarczająco skontrolowane na etapie konstrukcji tych narzędzi;
• efekt zestawu pozycji, związany z tym, że jedno ze źródeł informacji ma niedopasowany do siebie zestaw pytań/pozycji; np. adolescent inaczej reaguje na instrukcje z powodu niedostatecznego rozumienia języka czy ograniczonych umiejętności czytania ze zrozumieniem, dlatego uzyskany wynik wywodzi się z innych procesów psychologicznych niż dane pochodzące od innych informatorów;
• efekt specyficznych zjawisk związanych z jednym z informatorów, np. rodzic, który jest zmotywowany, aby nie pokazać jakiejś dysfunkcji dziecka, bo czuje się za nie odpowiedzialny lub winny; dziecko, które nie chce się przyznać do trudności określonego typu ze względu na ochronę obrazu siebie; nauczyciel, któremu trudno być bezstronnym, ponieważ obwinia adolescenta za niepowodzenia z dyscyplinowaniem klasy.
Ważne jest zatem poznanie sytuacji informatorów i ich motywów aktywnych w procesie diagnozowania, które mogą determinować ewentualną stronniczość oceniania. Doniesienia z badań pokazują, że rodzice słabo przystosowani dają nietrafne odpowiedzi w metodach opisujących ich dziecko; matki sprawozdają więcej symptomów niż ojcowie; rodzice dzieci młodszych mniej chętnie dzielą się problemami dziecka, ponieważ boją się być oskarżeni o błędy rodzicielskie; a starsze dzieci obawiają się wyjawiania słabości (za: Semrud-Clikeman, Fine i Buchter, 2007). Depresyjni rodzice mają niższy próg identyfikowania depresji u dzieci, ale często ich oceny są